四物五苓湯加減治療中心性漿液性脈絡膜視網膜病變的療效觀察

莊文香

連云港市第一人民醫院醫療集團眼科醫院眼科，江蘇連云港 222000

中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）是一種臨床較為常見的眼底病變，是由于視網膜色素上皮（Retinal Pigment Epithelium,RPE)泵功能受損及脈絡膜毛細血管異常等因素引起的黃斑部視網膜局限性漿液性神經上皮層淺脫離，多發生在20～45歲的中青年男性[1]，常單眼發病。臨床以患者自覺視野中心出現暗影，視力下降，視物變形等為特征，眼底檢查可見視網膜黃斑部類圓形神經上皮脫離區，邊界清晰。該病在祖國醫學隸屬于“視直為曲”“視瞻有色”等范疇，發病多與脾肝腎失調相關，或因脾失健運，濕濁上犯；或肝經郁熱，濕熱上犯清竅；或肝腎精血有虧，目失所養。該病雖有一定的自限性，但臨床好發人群為青壯年男性，早期有效治療以縮短其病程，促進視功能良好恢復具有重要意義。故筆者現選取2014年2月—2018年2月于該院就診的CSC患者60例為研究對象，隨機分為兩組，觀察四物五苓湯加減方治療效果，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的60例CSC患者為該次研究對象，其中男性53例、女性7例 。數字法隨機分組，觀察組 30 例中年齡 22～59 歲，平均年齡（40.3±8.2）歲，其中男性27例，女性3例；對照組30例中年齡最小21歲、最大 58歲，平均年齡（40.6±7.6）歲，其中男性 26例，女性 4 例。 病程在 10～47 d，平均病程（14.2±9.6）d。兩組患者的性別、年齡及病程等基本情況經統計學分析，差異無統計學意義（P＞0.05），具備可比性。

1.2 診斷標準及納入、排除標準

1.2.1 診斷標準 參照 《臨床診療指南-眼科學分冊》[2]①患眼自覺視物變形、變小，中央色暗，視力輕度下降；②檢驗鏡下黃斑區內局限盤狀漿液性脫離，中心光反射消失，有黃白色滲出小點；③熒光素眼底血管造影早期出現一點狀高熒光，隨著時間延長染料進入視網膜下腔逐漸擴散，邊界變得模糊呈炊煙狀或墨漬狀。

1.2.2 納入標準 ①符合上述診斷標準；②自愿連續治療3個療程者；③無合并其他眼部病變者，如青光眼、黃斑變性等，及眼部手術或眼外傷者；④無合并糖尿病、高血壓等可引起相關眼底改變，視功能改變的全身病變患者。

1.2.3 排除標準 ①不符合上述標準者；②合并其他明顯影響視功能的眼部疾患者；③合并嚴重的全身性疾病者；④妊娠、哺乳期患者；⑤有精神疾患、行為障礙，無法配合完成治療者。

1.3 觀察方法

1.3.1 療效判定標準 參照《中華人民共和國中醫藥行業標準——中醫病證診斷療效標準（ZY/T001.1-94）》[3]：痊愈：眼底病變消失，視力基本恢復；顯效：眼底病變減輕，視力部分恢復，視直如曲減輕；無效：黃斑區病變無改善，視直如曲無好轉，視力不提高或減退。

1.3.2 觀察內容 ①視力：采用對數視力表，并將治療前、治療2周及治療6周視力水平詳細的記錄下來。②水腫：直接或間接眼底鏡檢查，水腫范圍參照視盤大小，治療前、治療2周及治療6周對比。③視直如曲情況：采用Amsler表，觀察方格是否規整，線條有無彎曲變形，中央區有無暗點。④黃斑部視網膜厚度：光學相干斷層掃描（OCT）檢查，測量記錄治療前后黃斑中心凹厚度等。

1.3.3 治療方法 對照組：給予卵磷脂絡合碘片（進口藥品注冊證號 H20110014）治療，口服 ，3片/次，3次/d。觀察組：在對照組治療基礎上采用四物五苓湯加減治療，中藥組方包括：當歸、桂枝、柴胡、夏枯草、麩炒白術、豬苓和澤瀉各10 g，茯苓、丹參 、車前子和生薏苡仁各20 g。水腫明顯者加益母草、玉米須各15 g；黃斑色滲出甚者，加昆布、山楂各10 g。1劑/d，水煎煮，分早晚2次服用。兩組患者均以治療14 d為1個療程，連續觀察3個療程。

表1 兩組患者治療前后視力和黃斑中心凹厚度的比較（±s）

表1 兩組患者治療前后視力和黃斑中心凹厚度的比較（±s）

組別視力（度）治療前 治療2周 治療6周黃斑中心凹厚度（um）治療前 治療2周 治療6周觀察組（n=30）對照組（n=30）t值P值0.45±0.22 0.46±0.26 0.051＞0.05 1.32±0.27 0.62±0.22 5.481＜0.05 1.52±0.18 0.89±0.25 5.542＜0.05 352.15±35.16 355.08±17.13 0.059＞0.05 256.32±10.52 302.52±8.63 4.963＜0.05 208.32±9.21 253.36±10.23 4.532＜0.05

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，用t檢驗，計數資料用百分率表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果

連續觀察3個療程后，觀察組治療后總有效率高達 93.33%（顯效：11 例、有效：17 例、無效：2 例），對照組顯效、有效和無效分別對應的數值為8例、14例和8例，總有效率僅為73.33%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 視力和黃斑水腫情況

治療前，兩組患者的視力和黃斑水腫情況經對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；分別在治療2周和6周以后，視力明顯提高、黃斑水腫均有所改善，但是觀察組的改善情況明顯優于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05），具體見表 1。

3 討論

CSC具有一定自限性，沒有治療干預的情況下，大部分患者可自行痊愈，也有少數患者病情遷延不愈，甚至反復發作，日久則可導致RPE層和神經上皮層不同程度的損害，甚至還會對患者的視功能造成不可逆的損害。誘發該病的因素有很多，如精神緊張、情緒不佳、煙酒刺激和勞累等。現階段，關于該病的的確切病因病機并不十分明確，有學者通過觀察CSC患者FFA影像特征發現，RPE層滲漏與細胞外屏障功能失代償有關，但并非RPE細胞的死亡。經吲哚菁綠脈絡膜造影可發現，該病病變根源位于脈絡膜毛細血管，繼發病變主要是視網膜及其上皮病變。同時，兒茶酚胺升高、妊娠、感染均是誘發因素。

目前臨床上，關于該病的治療，臨床上尚沒有研制出特效藥，促進黃斑部水腫地吸收，視功能恢復以及減少復發是治療的主要目的。臨床被認為的有效方法以激光治療為主，包括視網膜激光光凝、光動力療法、經瞳孔溫熱療法等，其可有效地縮短病程，減少并發癥以及視功能的損害，但并不能阻止復發。玻璃體腔注射anti-VEGF藥物治療是近年來CSC的新型治療方法，其保護神經功能的功效可增強RPE外屏障的緊密連接，以減少脈絡膜的滲出。研究表明。卵磷脂絡合碘具有抗炎及改善ERG的功能，促進視網膜新陳代謝以有效改善視功能，臨床廣泛應用與CSC的治療。

中醫古代眼科文獻中將本病歸屬“目妄見”“視瞻有色”“視直為曲”等范疇，明代《證治準繩·雜病·七竅門》述其“目凡視物有大片甚則通行”，并認為其發病與肝脾腎功能失調相關，或因肝腎不足，陰血虧虛，津液耗損，氣弱而散；或因火熱之邪損傷脾絡。總結歷代文獻記載及臨床，目前多認為該病的發生多收于憂思過度或情志失暢，損傷肝脾，以致水腫上犯，侵及目系，甚者郁而化熱，濕熱互結，上犯清竅，亦有肝腎虧虛，精血不足者，目失所養。其主要病機仍以水濕為主，故治療當以利水滲濕為主，結合辨證。

該次臨床觀察發現，對比單純口服卵磷脂絡合碘，結合口服四物五苓湯治療有效率明顯提高，同時，視力提高更為明顯，黃斑部水腫的改善亦更為顯著，顯示四物五苓湯在CSC的治療上具有可觀的效果。

方中茯苓味甘，健脾滲濕；白術性溫，燥濕健脾；豬苓功專利水；生薏仁清熱利濕；桂枝溫陽化氣；車前子滲泄水濕；丹參活血通經；川芎行氣活血；柴胡疏肝理氣；夏枯草散結消腫，通行氣血，全方共湊健脾滲濕，清熱利水，活血行氣之效，補中有瀉，祛邪不忘固本。

綜上可見，四物五苓湯可以有效提高中心性漿液性視網膜脈絡膜病變患者視力，顯著改善黃斑水腫情況，具有一定的臨床價值，值得推廣。