政策落地生根 結出改革果實

寄語《中國衛(wèi)生》：按病種收付費可能是今年醫(yī)改中最重要、最有影響力的衛(wèi)生政策，希望多介紹這方面的國內外經(jīng)驗，多組織開展這方面的研討，指導全國各地開展按病種收付費乃至DRGs實踐。

2017年，國家出臺了很多衛(wèi)生政策，為我國的衛(wèi)生計生事業(yè)指明了方向。2018年的關鍵是要讓使這些改革政策落地、生花、結果。具體來說，實施路徑可分為以下幾個方面：

首先，我國實施分級診療制度建設是遵循醫(yī)學發(fā)展客觀規(guī)律的好政策，實現(xiàn)這一政策目標必須要有內、外部條件和實施路徑相配合。要從資源配置源頭上著手，對大型醫(yī)院的規(guī)模進行適當合理的控制，按照疑難雜癥的定位對他們實施按病種付費的情況進行科學考核；從激勵機制上入手，使大型醫(yī)院在激勵機制改革方面“舍得放”，即不是所有的收入都可以成為收益，只有符合大型醫(yī)院功能定位的收入才能成為其收益；不同級別醫(yī)院的收費價格也要適當拉開差距，尤其要提高不經(jīng)轉診直接去大型醫(yī)院就診這類病例的診療費；長短結合加快基層醫(yī)療衛(wèi)生機構現(xiàn)有全科醫(yī)生水平的提高，采取強有力措施提升全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)前景，以及鼓勵上級醫(yī)院醫(yī)生通過醫(yī)療聯(lián)合體或專科聯(lián)盟等形式下沉到社區(qū)，保障社區(qū)“接得住”；要修正或調整現(xiàn)在阻礙分級診療制度落地的某些政策，比如社區(qū)基本藥物制度等，適當延伸處方藥品種類和延長處方用藥量。

其次，實施按病種收付費制度是一項具有顛覆性意義的措施，可以徹底改變醫(yī)療衛(wèi)生機構固有的激勵方向，即從“多收入、多收益”的激勵方向轉變?yōu)椤肮潭ㄊ杖胂拢倩ㄙM多收益”。這是一把雙刃劍，一方面將會徹底強化醫(yī)院的成本意識，另一方面也可能從過度醫(yī)療的一個極端轉為過少醫(yī)療的另一個極端。因此，醫(yī)院病史首頁錄入必須規(guī)范統(tǒng)一，信息系統(tǒng)要完整；對醫(yī)生整體的道德修養(yǎng)要求相應提高，必須是病人完全委托代理人，按需治療，否則會造成將住院費用轉嫁到門診，即全部檢查好后安排入院，提早出院等不良現(xiàn)象，以及較先進的治療手段、用藥、耗材可能減少使用。建議實施病種收付費制度時，納入治療結果因素作為附加支付，以確保和鼓勵提高治療質量。

再次，鼓勵發(fā)展社會辦醫(yī)政策的落地。通過社會辦醫(yī)來發(fā)展健康服務業(yè)，可以滿足多層次的醫(yī)療服務需求。之前鼓勵社會辦醫(yī)的很多政策大多停留在宏觀政策層面上，社會辦醫(yī)相對公立醫(yī)院事實上處于絕對劣勢地位，它需要購地、建房、買設備，又沒有日常財政補助。因此，如果真正要快速發(fā)展社會辦醫(yī)，需要給予超常規(guī)的政策支持，比如可在比對雙方現(xiàn)有政策的基礎上，在設備準入、床位規(guī)模等方面暫時給予社會辦醫(yī)優(yōu)于公立醫(yī)院的激勵政策。同時，要控制公立醫(yī)院規(guī)模的無限擴張，實行“計劃生育”，真正讓渡出部分辦醫(yī)空間。

最后，要花大力氣抓合理用藥管理。一方面，藥品費用占醫(yī)療費用比重大；另一方面，2017年出臺了仿制藥一致性評價、藥品招標、“兩票制”、GPO、零差率等多項藥品政策，但主要集中在藥品生產、流通領域，瞄準的藥品虛高價格。藥品費用其實是由藥品價格、用量、結構共同決定的，必須在藥品使用后端發(fā)力，把住醫(yī)生手中的筆，才能既提高治療質量又降低不合理費用。