淺談高血壓腦出血的病因與治療

許志平

【摘要】高血壓腦出血是腦血管病中致死率和致殘率都很高的一種疾患，一直都是醫學史上難以攻克的難題，針對高血壓性腦出血疾病時刻威脅著人類健康，也給我們帶來負擔和壓力，需要我們高度重視高血壓腦出血疾病，加大研究防治力度。本文就高血壓腦出血的病因、高血壓腦出血的病理生理、高血壓腦出血的治療、高血壓腦出血的轉歸及預防做了論述。

【關鍵詞】高血壓腦出血；病因；病理生理；治療預防

高血壓腦出血是腦血管病中致死率和致殘率都很高的一種疾患。常常伴隨著一種非自發的腦內動脈、靜脈、毛細血管破裂出血現象，是常見的急診病之一。從文獻資料上看，西方國家腦出血占全部腦卒中的8%-15%，而我國則高達21%-25%。幸存者也會不同程度的留下認知障礙，言語障礙等后遺癥。高血壓性腦出血一直都是醫學史上難以攻克的難題，目前針對高血壓性腦出血雖然已經有很多治療方法，但是大多方法都以保守治療為主，其治療效果并不理想。不難看出高血壓腦出血疾病時刻威脅著人類健康，也給我們帶來負擔和壓力，需要我們高度重視高血壓腦出血疾病，加大研究防治力度。本文就現如今的高血壓性腦出血的病因與治療進行論述。

1 高血壓腦出血的病因

就我國目前高血壓腦出血的發病率的走向特點分析，呈現由南向北遞增，由東向西也是遞增狀態。腦出血最危險因素就是高血壓所致，其危險性跟血壓的升高大致是正比關系。此外，分布于基底節區的豆紋動脈和丘腦穿支動脈是由供血動脈垂直發出的小分支，管壁薄脆，中層肌細胞少，無外彈力層。持續的高血壓可使腦內小動脈硬化，引起小動脈壁缺氧，發生脂肪玻璃樣變和纖維性壞死，形成微動脈瘤。目前通過研究得出腦出血的三個重要因素分別是：腦內動脈自身發育有缺陷、高血壓以及動脈硬化。

2 高血壓腦出血的病理生理

2.1 出血繼續擴大

平常認為HICH是血管破裂后一次性出血，一般在發病后20-30分鐘形成血腫停止出血。Herbstein等將51Cr標記的紅細胞注入患者體內，5小時后尸檢時未見標記的紅細胞進入血腫，提示出血已經停止。但Brott等1997年觀察了103例HICH患者CT變化，以兩次血腫直徑>=10%，即認為擴大。發現病后3h內CT與其后1～20小時相比，分別有26%及12%血腫增大。通常80%血腫繼續擴大均在6h內。有研究表明高血壓腦出血早期血腫擴大與出血后血壓水平、出血部位、血腫形態、肝功能異常、血小板數量、酗酒、長期服用阿司匹林及早期應用甘露醇有關。

2.2 血腫對腦組織的毒性作用

通過研究發現神經元活性降低程度與血紅蛋白濃度密切相關，表明高濃度血紅蛋白對神經元有毒性作用。同時還用狗腦出血模型，在血被尿激酶溶解吸除后不同時間內，對血腫周圍組織的膽堿乙酞轉化酶、乙酞膽堿酷酶及γ-烯醇化酶進行檢測，發現上述指標于出血1小時后開始下降，3小時數值降至50%，6小時后活性開始增加。但其后6小時非手術組活性明顯下降，手術組除烯醇化酶稍下降外，其余兩者繼續升高，說明手術清除出血，對血腫周圍半暗帶區內的神經功能有保護和改善作用。腦出血后導致的腦水腫主要是由于血塊形成時，凝血酶原被激活轉變為凝血酶，而后者具有較強的神經毒性，是導致腦水腫的主要原因。此外還有研究表凝血酶對血腦屏障有影響。

2.3 血腫占位效應

出血部位以及出血量都會對預后產生一定影響。早起解除血腫對腦組織的壓迫、降低顱內壓防止腦疝的發生是至關重要的。因此具有手術指征的早起手術對患者的預后有良好的作用，必要時可適當放寬手術指征。

3 高血壓腦出血的治療

（1）根據出血量的多少、出血部位、患者的年齡、基礎疾病及身體狀況選擇不同的治療方法。對于出血量幕上大于30ml，幕下大于10ml，出現意識障礙，平素身體狀況良好的非丘腦及腦干出血患者應采取積極的手術治療，通常都能取得良好的手術效果。手術方式可有大骨瓣開顱、小骨窗開顱及微創手術血腫清除術，有學者研究表面微創手術血腫清除術患者術后神經功能損傷缺損，生活能力，手術時間，術中出血量及住院時間等明顯優于前兩種手術方式。對于開顱手術和血腫穿刺引流術目前對于血腫較小（<40ml），無腦疝，意識清醒的常采用血腫穿刺引流術配合尿激酶血腫腔內注射；而對于血腫較大（>60ml），已形成腦疝，患者昏迷狀態的，多傾向做開顱手術治療。對于血腫在40～60ml之間的，上述兩種方法臨床存有爭議，視實情待定。對于出血量較少，患者神志清楚可采取保守治療，也能取得良好的效果。目前對于丘腦出血、腦干出血主要采取保守治療，死亡率很高，發達國家現己開展顯微鏡下行手術治療，但術后效果沒有沒相關報道。

（2）手術時機：通過研究進一步表明：腦出血在發病30min形成血腫，3h后血腫周圍水腫形成，6～7h血腫周圍腦組織壞死，隨后與時間的延長有直接關系，時間越長，血腫周圍腦組織壞死會繼續加重，最終導致腦神經功能永久性的壞死。因此，早期手術成為關鍵之關鍵。一是盡快去除血腫占位引起的再損傷，減輕病痛，阻斷病情繼續惡化。

（3）兩種治療方法的對比。導致高血壓性腦出血患者難以治愈的主要原因在于顱內出血對于腦組織的壓迫，目前臨床上常用的手術方法主要有骨瓣開顱血腫清除術、鎖孔入路顯微手術、CT或B超引導血腫抽吸術、立體定向（CT和MRI）顱內血腫清除術、神經內鏡下腦內血腫清除術、神經導航輔助微創手術等。根據患者發病時間長短的不同，發病程度的不同以及患者自身的身體素質的不同，我院醫生采取了不同的手術方法。一是采取了開顱顱內血腫清除術，這是外科治療高血壓性腦出血較為常見方法之一，這種較為傳統的方法可以最大程度的改善和恢復患者的腦內血流循環，徹底的清楚患者的腦內血腫，降低患者的顱內壓，減少患者腦組織受到的壓迫。但這種方法對患者自身也有一定的損傷，在術后恢復后需要對患者進行其他手術。二是采取了最先先進的神經導航輔助微創手術，本手術利用神經導航技術，可以安全高效的幫助患者排除血腫，在患者患病早期解除腦組織所受的壓迫，同時因為可以精確定位的緣故可以最大程度的減少患者所受到的醫源性損傷，從而有效的降低患者的死殘率。而且該種手術大大的縮短了患者的住院時間，但是由于手術費用較高，而且使用也需要一定條件，目前還很不普及。除去基本的手術治療外，在患者出院后，通過跟蹤回訪效果看，神經導航輔助微創手術對病患自身的損傷更小，對于患者的術后恢復更為有利。

4 高血壓腦出血的轉歸及預防

高血壓腦出血是致死率和致殘率都很高的一種疾患，發病后應第一時間內積極治療，最大限度死亡率降低，努力改善患者生存質量。對患有高血壓的病人對平時應控制好血壓，定時服用降壓、降脂藥，低鹽低脂飲食，對于預防腦出血有積極地作用。

5 結束語

高血壓性腦出血發病率極高，發病原因主要是由于患者情緒激動、過度腦力與體力勞動或其他因素引起的血壓劇烈升高，導致已病變的腦血管破裂出血所致。高血壓性腦出血的臨床治療方法經過醫療人員的不斷的探索和改進，己產生多種高效應的臨床手術方法。主要有骨瓣開顱血腫清除術、鎖孔入路顯微手術、CT或B超引導血腫抽吸術、立體定向（CT和MRI）顱內血腫清除術、神經內鏡下腦內血腫清除術、神經導航輔助微創手術等。其中通過先進的神經導航輔助微創手術進行治療的患者康復率則高達91.66%。在醫學界一直都認為傳統的手術治療對患者自身的損傷極大，縱然后來經過改良的微創手術明顯的改善了患者的術后恢復，但是目前可供研究的臨床手術數據并不充分，導致微創手術仍屬于試行階段。如何在手術中進行有效的止血是目前外科治療高血壓性腦出血所需要攻克的方向，因為在實際手術中實施手術的方法受到諸多方面的影響，比如患者出血量，年齡，病情進展，既往有無心腦腎等臟器疾病，家屬愿望及主治醫師外科技術水平。從臨床治療效果看，與神經導航系統相結合的微創手術治療方法治療腦出血，這一定是未來發展的一個方向。但就目前而言，對于高血壓性腦出血的治療還有很多可以發展進步的地方，不能蓋棺定論，仍然需要大量的臨床治療跟蹤數據進行研究，現如今科技的發展飛快，希望以后會發展出更多更好的治療方法。

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