B超引導下右美托咪定TAP阻滯對結直腸癌腹腔鏡根治術后疼痛和炎癥指標水平的影響

喻茶秀

（南昌市南昌大學第一附屬醫院麻醉科，江西 南昌 330000）

結直腸癌是我國常見惡性腫瘤之一，且發病率呈逐年上升趨勢。目前，結直腸癌最有效的治療方法仍以手術為主。隨著腹腔鏡操作技術的不斷發展進步，腹腔鏡結直腸癌手術已在世界范圍內獲得廣泛開展，并取得較好效果，但手術可造成主觀疼痛及不適，且手術創傷可使患者術中出現血壓升高、脈搏加速等并發癥，不利于手術進行及預后[1]。B超引導下腹橫肌平面（TAP）阻滯是利用超聲顯像技術將局部麻醉藥物注入腹內斜肌與腹橫肌之間的筋膜平面，從而阻滯支配腹壁前側的神經，可有效減輕腹部術后疼痛[2]。右美托咪定是一種新型的高選擇性的α2受體激動劑，有研究發現[3]，右美托咪定在超聲引導下行TAP阻滯，對老年患者腹股溝斜疝修補術具有較好的鎮痛效果，但關于其對結直腸癌腹腔鏡根治術患者的鎮痛作用及炎癥因子的影響研究尚少。因此，本研究特將102例行腹腔鏡根治術的結直腸患者隨機分組，并進行對照試驗，探討B超引導下右美托咪定TAP阻滯對此類患者術后的作用，為臨床提供參考，以減輕患者的痛苦，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年10月～2017年8月本院收治的擬行腹腔鏡根治術的102例結直腸癌患者，利用隨機數字表法將其分為試驗組及對照組，各51例。其中，試驗組男33例，女18例，年齡34～69歲，平均（52.37±8.26）歲，體質量47～78 kg，平均（58.78±8.15）kg，結腸癌28例，直腸癌23例，臨床分期：Ⅰa期19例，Ⅰb期14例，Ⅱa期10例，Ⅱb期8例，最大腫瘤直徑1.3～5.6 cm，平均（4.23±1.02）cm；對照組男31例，女20例，年齡36～71歲，平均（53.45±8.32）歲，體質量48～77 kg，平均（59.16±8.21）kg，結腸癌26例，直腸癌25例，臨床分期：Ⅰa期21例，Ⅰb期13例，Ⅱa期8例，Ⅱb期9例，最大腫瘤直徑1.3～5.7 cm，平均（4.31±1.06）cm。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

納入標準：符合結直腸癌診斷標準[4]，且經腸鏡和病理學檢查確診，符合腹腔鏡根治術實施標準[4]，心、肺、肝、腎功能正常，美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級，患者耐受，且患者或家屬知情同意。排除標準：晚期結直腸癌者，伴遠處轉移者，伴其他組織原發性腫瘤者，明顯心動過緩、心律失常、房室傳導阻滯等心臟疾病，腹部嚴重粘連者，結直腸癌伴發急性梗阻、穿孔者，內分泌系統疾病，精神疾病，血液系統疾病，藥物過敏者。

1.2 方法 兩組均采用常規監測生命體征，開放靜脈通路，給予面罩吸氧，腦電雙頻指數監測，麻醉誘導：靜脈注射0.3 μg/kg舒芬太尼，0.15 mg/kg順式阿曲庫銨，0.04 mg/kg咪達唑侖，TCI丙泊酚（血漿靶濃度4 μg/ml）。麻醉誘導后，兩組均行B超引導下雙側TAP阻滯：常規消毒鋪巾，采用便攜式彩色超聲儀，定位髂嵴、肋緣及腋中線，并將超聲探頭放置于前側腹壁腋中線，獲得清晰腹橫肌平面聲像圖后，通過平面內顯像技術進針，在針尖進入腹內斜肌與腹橫肌之間的筋膜平面時，進行回抽，確認無血無氣后，對照組注入0.25%羅哌卡因20 ml，試驗組注入右美托咪定1.0 μg/kg+0.25%羅哌卡因20 ml，同樣方法行對側TAP。術中麻醉維持：調節TCI丙泊酚4～8 mg/（kg?h），間歇注射0.03 mg/kg順式阿曲庫銨，手術結束前30 min結束丙泊酚輸注，輸注瑞芬太尼3 ng/ml至手術結束。麻醉誘導及TAP阻滯完成后借助腹腔鏡系統實施結直腸癌根治術，手術完成后，將患者送至恢復室，待患者自主呼吸及意識恢復后，將氣管插管拔除，并將患者送回病房。

1.3 觀察指標

1.3.1 觀察兩組不同時刻疼痛情況 采用視覺模擬評分法（VAS）對患者術后12 h及24 h的疼痛情況進行評判，VAS評分為10分制，且分數越高，表示疼痛越重。

1.3.2 觀察兩組不同時刻炎癥因子水平 均于術前及術后24 h抽取靜脈血，采用酶聯免疫吸附實驗檢測血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）及白細胞介素-10（IL-10）水平。

1.3.3 觀察兩組術后24 h并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計量資料和計數資料分別采用t檢驗和χ2檢驗，P＜0.05有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時刻疼痛情況比較 試驗組術后12 h及24 h的VAS評分均明顯低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組不同時刻的VAS評分對比（±s，分）Table 1 Comparison of VAS scores at two different points in time(±s,points)

表1 兩組不同時刻的VAS評分對比（±s，分）Table 1 Comparison of VAS scores at two different points in time(±s,points)

注：與術后12 h相比，aP＜0.05

術后24 h 4.12±0.91a 4.61±0.95a 2.660 0.009組別試驗組對照組t值P值例數51 51術后12 h 3.69±0.86 4.18±0.79 2.997 0.003

2.2 兩組不同時刻炎癥因子水平比較 兩組術后24 h的血清TNF-α、IL-6及IL-10水平均明顯高于術前（P＜0.05），但試驗組術后24 h血清TNF-α、IL-6均明顯低于對照組（P＜0.05），而IL-10水平均明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時刻炎癥因子水平對比（±s，pg/ml）Table 2 Comparison of inflammatory factor levels at two different time points(±s,pg/ml)

表2 兩組不同時刻炎癥因子水平對比（±s，pg/ml）Table 2 Comparison of inflammatory factor levels at two different time points(±s,pg/ml)

注：與術前相比，aP＜0.05

組別試驗組對照組t值P值術后24 h 65.89±11.04a 46.68±9.36a 9.478 0.000例數51 51 TNF-α術前18.25±4.27 19.01±4.35 0.890 0.375術后24 h 40.25±5.17a 69.64±6.23a 25.925 0.000 IL-6術前14.35±3.26 15.21±3.87 1.214 0.228術后24 h 35.89±5.37a 46.47±4.89a 10.403 0.000 IL-10術前27.68±4.39 27.87±4.28 0.221 0.825

2.3 兩組術后24 h并發癥發生情況比較 兩組術后24 h低血壓、呼吸抑制及尿潴留發生率比較差異均無統計學意義，但試驗組心動過緩發生率明顯高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后24 h并發癥發生情況對比[n（%）]Table 3 Comparison of complications at 24 hours after surgery in both groups[n(%)]

3 討論

結直腸癌屬于消化系統惡性腫瘤，發病率較高，飲食、遺傳等因素均可誘發結直腸癌。結直腸癌治療方法有手術切除、放療、化療等，其中手術切除是主要治療手段。近年來，腹腔鏡技術日益成熟，且具有創傷小、恢復快、安全性高等優點，腹腔鏡下行結直腸癌根治術已成為治療結直腸患者的優先選擇，但其對機體仍有傷害性刺激，可激發機體術中及術后產生疼痛及一系列生理應激反應，引起細胞因子的改變，影響患者康復，因此術中及術后鎮靜鎮痛尤為重要[5]。羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥，常應用于TAP阻滯鎮痛中，且鎮痛效果明顯，但單獨使用時藥物劑量較大，增加毒性反應。右美托咪定對中樞神經系統有明顯的保護作用，在麻醉手術中已有廣泛應用[6]。因此，本研究特對結直腸癌腹腔鏡根治術患者給予B超引導下右美托咪行TAP阻滯，旨在為臨床應用提供理論依據。

本研究結果發現，試驗組術后12 h及24 h的VAS評分均明顯低于對照組（P＜0.05），提示B超引導下右美托咪定TAP阻滯對結直腸癌腹腔鏡根治術后患者具有顯著的鎮痛作用。右美托咪定是高特異性、高選擇性的α2受體激動劑，具有穩定血流動力學、抑制交感神經活性、鎮痛、鎮靜、抗焦慮等作用，可激動突觸前膜α2腎上腺素能受體，中斷疼痛信號傳遞，實現鎮痛作用。有研究顯示[7]，腹腔鏡膽囊切除術患者手術結束后，注射右美托咪定，VAS評分明顯降低，顯著減輕患者疼痛感，另有研究發現[8]，對甲狀腺手術患者術前給予給予超聲引導下右美托咪定TAP阻滯具有良好鎮痛效果，此鎮痛作用與本研究結果相一致。因此，對結直腸癌腹腔鏡根治術后患者給予B超引導下右美托咪定TAP阻滯，可顯著減輕患者疼痛感。

本研究結果還發現，兩組術后24 h的血清TNF-α、IL-6及IL-10水平均明顯高于術前（P＜0.05），但試驗組術后24 h血清TNF-α、IL-6均明顯低于對照組（P＜0.05），而IL-10水平均明顯高于對照組（P＜0.05），提示B超引導下右美托咪定TAP阻滯可明顯降低結直腸癌腹腔鏡根治術患者術后的促炎因子水平，而明顯提高抗炎因子水平。結直腸癌腹腔鏡根治術對患者具有一定的創傷，且患者易產生緊張、焦慮等負性情緒，可刺激機體產生各種應激反應，促進各種炎癥因子的釋放，破壞機體細胞因子平衡，干擾免疫系統。TNF-α具有抗感染、抗腫瘤等作用，但當釋放過多時，可與其他炎癥因子共同作用，加重病理性損傷；IL-6是重要的炎癥介質，在炎癥反應中發揮重要作用；IL-10是重要抗炎因子，可抑制炎癥因子合成及釋放，具有抗炎及免疫抑制作用[9]。有研究發現[10]，對子宮惡性腫瘤行腹腔鏡手術患者給予右美托咪定組的血清sIL-2R、TNF-α、IL-6水平明顯低于使用生理鹽水組。另有研究發現[11]，對婦科腹腔鏡手術患者圍術期應用右美托咪定，其血清TNF-α、IL-6水平均明顯降低，而IL-10水平明顯升高，與本研究結果相符合。因此，給予結直腸癌腹腔鏡根治術后患者B超引導下右美托咪定TAP阻滯，具有明顯的抑制促炎因子釋放及增加抗炎因子分泌的作用。

此外，本研究結果還顯示，兩組術后24 h低血壓、呼吸抑制及尿潴留發生率比較差異均無統計學意義，但試驗組心動過緩發生率明顯高于對照組（P＜0.05），提示B超引導下右美托咪定TAP阻滯可增加結直腸癌腹腔鏡根治術后發生心動過緩的風險。右美托咪定可激動延髓血管舒縮中樞的α2腎上腺素能受體，減少中樞去甲腎上腺素釋放，降低交感神經系統活性，導致心率減慢、血壓降低，引起心動過緩[12-13]。因此，使用右美托咪定時，應評估用藥風險，對患者嚴密監護，及時發現不良反應，并給予對癥處理。

綜上，給予結直腸癌腹腔鏡根治術后患者B超引導下右美托咪定TAP阻滯，可顯著提高鎮痛效果，并抑制促炎因子釋放，增加抗炎因子分泌，但右美托咪定可增加術后心動過緩發生率，因此，需在用藥過程中及用藥后，加強對患者的循環監測。