改良“單向式”胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療43例右肺上葉肺癌的療效觀察

金剛，朱自江

（甘肅省人民醫(yī)院胸外二科，甘肅 蘭州 730000）

針對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者，臨床首選手術(shù)方案進(jìn)行治療，但作為微創(chuàng)手術(shù)中難度較高的一種術(shù)式，胸腔鏡肺葉切除術(shù)對(duì)各種設(shè)備與手術(shù)操作的要求非常高，在一定程度上制約了手術(shù)的推廣[1]。近年來(lái)，在醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展的推動(dòng)下，單向式胸腔鏡下肺葉切除術(shù)通過(guò)不斷的發(fā)展，已經(jīng)成為臨床治療肺癌可供選擇的手術(shù)方案之一。但在臨床實(shí)踐操作中，在采用單向式胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療右肺上葉肺癌患者的過(guò)程中，因?yàn)橛曳紊先~本身解剖結(jié)構(gòu)方面的特征，使得術(shù)中肺門(mén)結(jié)構(gòu)方面的暴露不夠理想，使得操作難度進(jìn)一步增大[2]。對(duì)于上述問(wèn)題，本院采用改良單向式胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，通過(guò)調(diào)整手術(shù)路徑，獲得了較為理想的臨床效果，現(xiàn)針對(duì)具體手術(shù)方案、治療結(jié)果進(jìn)行如下分析，并與傳統(tǒng)胸腔鏡肺葉切除術(shù)進(jìn)行全面的對(duì)比，旨在希望通過(guò)本研究為臨床提供相應(yīng)的理論參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇本院2016年1月～2017年2月期間采用行改良“單向式”胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療的43例右肺上葉肺癌患者作為觀察組，其中男26例，女17例；年齡42～68歲，平均年齡（53.6±8.7）歲。選擇同期行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的43例右肺上葉肺癌患者作為對(duì)照組，其中男25例，女18例；年齡41～69歲，平均年齡（53.4±8.5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者疾病屬于早期非小細(xì)胞肺癌，T1-3N0-1M0，亦或是存在孤立的單站N2淋巴結(jié)腫大的ⅢA期患者；②其他類型肺部惡性腫瘤患者，比如脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、肺部細(xì)胞瘤以及類癌等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在侵犯氣管或者隆突的現(xiàn)象；患者疾病存在侵犯重要神經(jīng)組織或者縱膈心臟大血管等現(xiàn)象；③患者存在對(duì)大范圍胸壁侵犯的現(xiàn)象，臨床必須要實(shí)施胸壁重建才能治療；④患者存在縱隔淋巴結(jié)結(jié)核、多站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，亦或是與四周支氣管、血管存在界線不清的現(xiàn)象；⑤存在嚴(yán)重胸膜炎病史的患者、患側(cè)存在胸部手術(shù)史的患者，胸膜增生肥厚存在粘連嚴(yán)重的患者，不能使用胸腔鏡治療的患者；⑥身體素質(zhì)情況不理想的患者，心肺功能存在嚴(yán)重?fù)p害的患者，存在心血管系統(tǒng)病癥的患者，凝血機(jī)制存在障礙的患者，無(wú)法耐受手術(shù)的患者，手術(shù)進(jìn)程中健側(cè)肺單肺同期難以有效維持血氧的患者。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者都給予雙腔氣管內(nèi)插管全身麻醉方案，手術(shù)過(guò)程中選擇健側(cè)肺單肺通氣模式，選擇健側(cè)臥位，在患者頭部位置、胸部位置分別墊上軟墊。主刀醫(yī)師站在患者的側(cè)腹位置開(kāi)展操作，扶鏡手與主刀醫(yī)師均站在相同位置，助手則站在背側(cè)位置。相應(yīng)的手術(shù)都選擇三個(gè)切口來(lái)完成，主操作孔長(zhǎng)度在3～4 cm之間，輔助操作孔長(zhǎng)度在2 cm左右，胸腔鏡觀察孔長(zhǎng)度在1.5 cm左右。一般來(lái)說(shuō)，主操作孔選擇在第三肋間腋前線位置，輔助操作選擇在第七肋間肩腳線位置，胸腔鏡觀察孔放置在第七肋間或者第八肋間腋中線位置，均給予淋巴結(jié)清掃術(shù)、肺葉切除術(shù)。術(shù)中斷支氣管的時(shí)候，需要叮囑麻醉師將病變肺葉當(dāng)中的氣體完全吸盡，使得病變肺葉的體積盡量縮小，以便于取出肺葉操作，均需要將病變肺葉置入引流袋以后，從主操作孔位置取出。在術(shù)后依次在主操作孔、觀察孔位置置入胸腔閉式引流管[3]。針對(duì)對(duì)照組，選擇傳統(tǒng)胸腔鏡肺葉切除術(shù)，當(dāng)進(jìn)入到胸腔之后，先選擇隧道式針對(duì)肺裂進(jìn)行處理，然后依次游離肺靜脈與肺動(dòng)脈，接著針對(duì)支氣管進(jìn)行處理。針對(duì)觀察組，選擇改良單向式胸腔鏡肺葉切除術(shù)，具體的手術(shù)路徑為：首先針對(duì)右上肺支氣管實(shí)施分離處理，接著針對(duì)右上肺動(dòng)脈與右上肺靜脈實(shí)施分離處理，最后再針對(duì)肺間裂進(jìn)行處理。

1.3 臨床觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)并記錄兩組患者術(shù)中情況、術(shù)后情況。術(shù)中情況包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率，術(shù)后情況包括胸管留置時(shí)間、術(shù)后3天引流量、住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0實(shí)施數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況對(duì)比 治療過(guò)程中，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）；兩組患者在術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率方面的對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率情況（±s，%）Table 1 The operation time,intraoperative blood loss,and intraoperative conversion to open chest rate in the two groups(±s，%)

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率情況（±s，%）Table 1 The operation time,intraoperative blood loss,and intraoperative conversion to open chest rate in the two groups(±s，%)

組別對(duì)照組觀察組t/χ2值P值例數(shù)43 43手術(shù)時(shí)間（min）131.64±21.75 109.85±18.07 5.053＜0.01術(shù)中出血量（ml）276.86±149.68 207.63±83.06 2.653＜0.01術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率2.33（1/43）0.00（0/43）1.012＞0.05

2.2 兩組術(shù)后情況對(duì)比 治療后，觀察組胸管留置時(shí)間、術(shù)后3天引流量以及住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。對(duì)照組術(shù)后共計(jì)16例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，包括心房顫動(dòng)5例、肺不張3例以及肺部感染8例；觀察組術(shù)后共計(jì)13例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，包括心房顫動(dòng)3例、肺漏氣2例、肺部感染8例。兩組患者在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面的對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后情況對(duì)比（±s）Table 2 Comparison of postoperative conditions(±s)

表2 兩組術(shù)后情況對(duì)比（±s）Table 2 Comparison of postoperative conditions(±s)

組別對(duì)照組觀察組t/χ2值P值例數(shù)43 43胸管留置時(shí)間（d）6.51±1.63 5.53±1.06 3.305＜0.01術(shù)后3天引流量（ml）776.63±175.96 700.64±86.67 2.607＜0.01住院時(shí)間（d）8.16±1.67 7.03±1.21 3.593＜0.01術(shù)后并發(fā)癥（%）37.21（16/43）30.23（13/43）0.468＞0.05

3 討論

傳統(tǒng)的胸腔鏡下肺葉切除術(shù)路徑與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)較為類似，肺門(mén)游離順序均是從肺間裂開(kāi)始，接著針對(duì)肺靜脈、肺動(dòng)脈進(jìn)行游離處理，最后再將支氣管斷開(kāi)[4]。單向式胸腔鏡肺葉切除術(shù)是從肺門(mén)前或者下方進(jìn)行單方向的推進(jìn)，通常先針對(duì)肺靜脈進(jìn)行處理，然后針對(duì)支氣管、肺動(dòng)脈進(jìn)行處理，最終再針對(duì)肺間裂進(jìn)行處理，有效避免了解剖葉間裂的情況，同時(shí)不需要在發(fā)育不全的肺間裂中針對(duì)肺動(dòng)脈進(jìn)行處理，臨床效果更為理想[5]。但對(duì)于右肺上葉肺癌患者來(lái)說(shuō)，整個(gè)術(shù)中肺門(mén)結(jié)構(gòu)暴露情況不佳，導(dǎo)致最終手術(shù)效果受到影響。而采用改良單向式胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，首先針對(duì)右上肺支氣管實(shí)施分離處理，接著針對(duì)右上肺動(dòng)脈與右上肺靜脈實(shí)施分離處理，最后再針對(duì)肺間裂進(jìn)行處理，能夠有效單向式胸腔鏡下肺葉切除術(shù)暴露不足的問(wèn)題[6]。

無(wú)論采用何種術(shù)式，安全性是考慮的首要因素。從安全性的層面來(lái)考慮，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)首先需要考慮具體的手術(shù)時(shí)間，手術(shù)時(shí)間倘若過(guò)長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面增大，同時(shí)也會(huì)使得胸腔閉式引流管對(duì)應(yīng)的引流量顯著增加，相應(yīng)的胸管留置時(shí)間也會(huì)延長(zhǎng)[7]。與此同時(shí)，麻醉時(shí)間也與手術(shù)時(shí)間息息相關(guān)，可見(jiàn)手術(shù)時(shí)間對(duì)安全性的影響巨大[8]。除此之外，術(shù)中出血量也是影響手術(shù)安全性的關(guān)鍵因素，在胸腔鏡下肺葉切除術(shù)中，損傷到肺大血管引發(fā)的出血往往是導(dǎo)致術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)的重要因素[9]。

當(dāng)手術(shù)安全性得到有效保障的基礎(chǔ)上，針對(duì)疾病治療方面的徹底性則是必須要高度重視的內(nèi)容。眾所周知，針對(duì)肺癌手術(shù)治療來(lái)說(shuō)，術(shù)中淋巴結(jié)的清掃情況往往涉及到患者生活質(zhì)量、生存率等諸多內(nèi)容，對(duì)患者預(yù)后的影響重大。一直以來(lái)，基于胸腔鏡環(huán)境下如何針對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行全面的清掃是臨床治療肺癌方面討論的重要課題，同時(shí)也是存在巨大爭(zhēng)議的領(lǐng)域。有專家提出，由于胸腔鏡手術(shù)本身存在的局限性，患者部分淋巴結(jié)通常無(wú)法進(jìn)行清晰的暴露，這就使得手術(shù)操作難度增大，對(duì)淋巴結(jié)清掃造成困擾，最終影響手術(shù)治療的效果[10]。而醫(yī)學(xué)技術(shù)通過(guò)多年的發(fā)展，當(dāng)前胸腔鏡技術(shù)已經(jīng)極為成熟，其能夠針對(duì)患者胸腔內(nèi)部實(shí)施更為精準(zhǔn)、細(xì)致的觀察，同時(shí)因?yàn)樾厍荤R本身視角的靈活性優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)可以有效解決視野死角方面的缺陷，對(duì)淋巴結(jié)清掃具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。現(xiàn)階段，已經(jīng)有諸多臨床實(shí)踐提出，胸腔鏡手術(shù)在淋巴結(jié)清掃并不存在巨大的缺陷，其與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)之間已經(jīng)不存在顯著的差異。針對(duì)右肺上葉肺癌患者來(lái)說(shuō)，臨床手術(shù)治療的主要術(shù)后并發(fā)癥包含肺漏氣、心房顫動(dòng)、肺不張以及肺部感染等癥狀，并發(fā)癥發(fā)生率主要是與臨床醫(yī)師的操作水平存在較大的聯(lián)系，兩種手術(shù)方案之間并未存在顯著的差異性。

本研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均明顯優(yōu)于對(duì)照組，而兩組在術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率的對(duì)比則不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在術(shù)后恢復(fù)情況方面，采用改良單向式胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的肺葉結(jié)構(gòu)暴露情況更為理想，能夠?yàn)榛颊哳A(yù)后奠定良好的基礎(chǔ)。本研究中，觀察組胸管留置時(shí)間、術(shù)后3天引流量以及住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示，針對(duì)右肺上葉肺癌患者，相較于傳統(tǒng)胸腔鏡肺葉切除術(shù)，改良“單向式”胸腔鏡下肺葉切除術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量低、胸管留置時(shí)間短、術(shù)后3天引流量低以及住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，是一種安全可靠的術(shù)式，值得臨床推廣應(yīng)用。