心臟術后中心靜脈導管相關性感染的分析及護理

曹苗苗，王芳，李翠，徐紅梅，方瑞瑞

（中國科學技術大學附屬第一醫院南區心臟外科，安徽 合肥 230001）

作為術中、術后血管活性藥物的快速通道和中心靜脈壓的監測通道，中心靜脈導管（central venous catheter,CVC）普遍應用心臟外科手術后患者，而且留置時間相對較長，若管理不善不但影響心臟患者術后的監測與治療，還易引起導管相關性感染（central venous catheter-related bloodstream infection，CRBSI）。我們對2015年1月～2016年12月共2 065例心臟術后保留CVC的患者進行回顧性分析，尋找影響CRBSI危險因素，預防心臟疾病患者術后CRBSI的發生。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入觀察的患者均無術后早期（≤5 d）死亡、無感染性心內膜炎、無術后肝腎功能不全及其他并發癥，術后在ICU留置時間不超過72 h，除CVC穿刺點部位外無肺部和其他器官感染證據，共有2 065例患者納入觀察，男992例，女1 073例，年齡8個月～82歲,平均年齡（48.6±19.3）歲，CVC置管時間5～35 d，平均（7.4±5.6）d。2 052例患者經右側頸內靜脈置管，13例患者經左側頸內靜脈置管。

1.2 置管方法 本組采用聚四氟乙烯三腔導管，直徑有5Fr（小兒）和7Fr（成人）2種，應用Sedinger技術置入導管，患者麻醉后由麻醉醫生置管并妥善固定，穿刺部位覆蓋3M無菌透明薄膜。

1.3 導管護理[1]

1.3.1 心理護理 術前對患者及其家屬耐心細致地講解留置CVC的必要性，消除患者及其家屬思想顧慮，增強心理上的安全感，同時增強患者及家屬對CVC的重視。交待清楚術后注意事項，如翻身、坐起時不要讓CVC受到外力牽拉，導管或輸液接頭脫落，應迅速告訴醫護人員。

1.3.2 固定好管道，防止脫管 CVC由麻醉醫生妥善固定于穿刺部位皮膚，但其遠端用回形針固定在患者貼身病人服衣領側。醫護人員及患者家屬應密切觀察導管移位、脫出、扭曲、打結。在更換CVC敷貼時若發現固定導管雙翼的縫線斷開脫落，應及時告知醫生重新固定。

1.3.3 穿刺點敷料更換 常規每天用75%酒精消毒后加碘伏消毒，晾干已消毒的皮膚，方可貼上敷貼。記錄穿刺點周圍皮膚變化：0，正常；1，潮濕；2，局部發紅；3，局部紅腫，有分泌物；4，局部皮膚破潰；5，局部皮膚化膿。

1.3.4 定期檢查導管位置和通暢度 每天更換全套輸液裝置，用2%碘酊和75%酒精消毒各管連接處，用無菌紗布包裹連接處。回抽見回血后方可接輸液管輸液。回抽回血不順者可用肝素稀釋液（25 U/ml）20 ml作沖管，封閉。

1.3.5 封管方法及拔管 每天輸液完畢用肝素稀釋液（將肝素12 500萬U加入0.9%氯化鈉溶液水100 ml中）3～4 ml，封管。采用正壓封管法，將針頭斜面留在肝素帽內，不關輸液器開關，邊退針邊推夾管，保證正壓封管。拔除導管后，按壓穿刺點5 min以上，防止出現局部血腫，穿刺點貼無菌敷貼或紗布。對于瘦弱患者或CVC留置時間≥14 d患者，穿刺點與大靜脈之間有形成隧道可能，在穿刺點涂眼膏或覆蓋小片凡士林紗布，預防空氣進入靜脈。拔管后均作細菌陪養。

1.4 CRBSI的診斷 按照2009年美國感染性疾病學會對CRBSI的診斷和治療指南，對懷疑局部感染病例均常規做分泌物和導管尖端培養，對懷疑血流感染病例常規做血培養，作出明確診斷[2-3]。

1.5 資料收集 收集患者相關數據，設立年齡（x1）、性別（x2）、營養狀況（x3）、體外循環時間（x4）、心臟功能（LVEF值，x5）、穿刺部位（x6）、留置時間（x7）、穿刺部位皮膚變化（x8）等為基線指標，營養狀況按照NRS2002標準進行評估[4-5]。采用逐步Logistic回歸分析尋找導管相關性感染的危險因素。

1.6 統計學方法 本研究采用SPSS 16.0統計軟件進行數據分析，利用逐步Logistic回歸分析影響CRBSI的危險因素；采用方差分析和χ2檢驗分析組間CRBSI的發生率，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2 065例患者中，術后出現46例（2.23%）CRBSI，31例血（67.39%）培養和（或）分泌物培養陽性，其中金黃色葡萄球菌6例（19.35%）、肺炎克雷伯菌各5例（16.13%）、凝固酶陰性葡萄菌5例（16.13%）、表皮葡萄球菌4例（12.90%）、變異鏈球菌4例（12.90%）、鮑曼不動桿菌各3例（9.68%），糞鏈球菌2例（6.45%）、假銅綠單胞菌2例（6.45%），見表1。46例CRBSI患者中，除2例（4.35%）死亡外，其他患者均痊愈出院。

經共線性診斷，變量留置時間（x7）和心臟功能（x5）之間存在高相關，方差膨脹因子（Variance inflation factor,VIF）為11.24，故將心臟功能（x5）排除在外，對剩下的7個變量進行條件逐步Logistic回歸分析。最終確定穿刺部位皮膚變化（x8）和留置時間（x7）為進入“最優”回歸方程的變量。最終確定穿刺部位皮膚變化、留置時間為進入“最優”回歸方程的變量，得出回歸方程，見表2。

表1 6例中心靜脈導管相關性感染患者的致病菌Table 1 Pathogens of 6 patients with central venous catheter-related infection

表2 中心靜脈導管相關性感染危險因素的Logistic回歸分析Table 2 Logitic regression analysis of risk factors of central venous catheter related infection

在2 065例患者中，746例患者有穿刺部位皮膚變化，發生CRBSI 28例，明顯高于穿刺部位皮膚正常組（P=0.01），見表3。其中評分為1分322例，發生CRBSI 13例（4.04%）；2分187例，發生CRBSI 9例（4.81%）；3分149例，發生CRBSI 10例（6.71%）；4分58例發生CRBSI 8例（13.80%）；5分30例，發生CRBSI 6例（20.0%），隨著CVC穿刺部位皮膚病變加重，CRBSI的發生概率有明顯增加的趨勢，但依次組間比較差異無統計學意義，見圖1。

表3 穿刺部位皮膚變化對中心靜脈導管相關性感染發生的影響Table 3 Effect of skin changes on central venous catheter related infection

圖1 穿刺點部位皮膚炎性改變對中心靜脈導管相關性感染發生率的影響Figure 1 Effect of skin inflammatory changes at puncture site on the incidence of central venous catheter infection

3 討論

在心臟外科術后治療中，CVC是維持血管活性藥物和急救用藥的重要通道。本文回顧性分析了CVC在心臟外科臨床護理工作中出現的相關性并發癥，總結影響并發癥出現概率的主要因素，發現穿刺部位皮膚變化和置管時間影響CRBSI的發生。

CRBSI是心臟直視術后CVC的主要問題，包括穿刺點位置皮膚感染和血液感染。一般認為CRBSI有以下幾種原因：皮膚表面的細菌沿導管與皮下隧道間隙進入血管內（隧道感染）；細菌通過污染的導管接頭進入血液（腔內途徑）；其他感染灶的血行性播散和靜脈輸液的污染[6]。CRBSI發生率為2%～10%，本組CVC感染發生率為2.23%，其致病菌與所占百分比與文獻報道基本相似[7-8]。

CVC留置時間是影響CRBSI發生的重要因素。CRBSI者置管時間絕大多數超過7 d。有報道導管放置超過3 d后，每增加1 d感染率增加1%～2%，5～7 d為高峰期，感染發生率增加50%[9]。本研究顯示患者心臟功能與CVC留置時間存在共線性相關，術前和（或）術后心臟功能不全的患者，術后心血管活性藥物使用時間長，CVC留置時間相對延長，所以對于術前心臟功能評定差的患者應考慮到CVC留置時間延長，發生CVC相關性感染的危險性增加。

CRBSI發生的原因主要為隧道途徑、腔內途徑和血行性播散。在臨床上，由于CVC護理的認識和護理質量的提高，腔內途徑導致CRBSI發生的幾率已顯著降低，隧道途徑是CRBSI發生的主要原因。本研究證實穿刺部位皮膚的異常變化增加CRBSI的發生。心臟手術后患者多數存在心臟功能不全，食納差，術后出汗特別多，但目前臨床上使用的CVC敷貼多存在不透氣的缺點，患者易出現CVC穿刺點部位皮膚潮濕；另外，我們發現約20%的患者存在穿刺點局部皮炎癥改變，包括皮膚發紅、破潰、滲液或化膿，皮膚屏障的完整性受到破壞；同時局部皮膚潮濕和滲液導致細菌快速增值，導致CVC出口部位感染，增加隧道途徑發生CRBSI，所以保持穿刺點局部干燥對預防感染相當重要[9]。為預防CRBSI，建議應每天更換敷料1次，更換時嚴格無菌操作，對防止CVC發生腔外途徑感染有肯定療效[10-11]。我們對多汗和易出現接觸性皮炎的患者，更換敷料時應在CVC周圍增加直徑2～3 cm左右的雙層紗布，然后在使用較大的透氣貼膜固定CVC，其目的：①保持CVC出口周圍2～3 cm左右的皮膚相對干燥；②避免CVC出口周圍2～3 cm左右的皮膚發生接觸性皮炎。同時應密切觀察，發現貼膜下有水氣者應立即換藥，更換敷貼。對于出現局部皮膚存在化膿時，應報告并建議醫生拔除導管。

在本研究中，我們對CVC出口部位皮膚的異常變化進行分級評分，發現隨著穿刺點布局皮膚炎性改變的加重，CRBSI的發生率逐漸增高，但各組依次比較，CRBSI的發生率無顯著性差異，這可能與樣本量不足有關。對于CVC出口部位皮膚出現紅腫、破潰或化膿，要引起足夠的護理關注，加強敷料更換次數，及早拔除CVC導管，降低CRBSI發生的概率。

本研究發現心臟功能不全能增加患者術后CVC的留置時間，CVC穿刺部位皮膚變化和置管時間為CRBSI的發生危險因素，所以對于心臟功能不全患者、術后多汗患者和易發生貼膜所致的接觸性皮炎患者，心臟手術后更應早期關注CVC出口部位皮膚變化，發現問題及時采取有效的護理措施，預防CRBSI的發生是留置CVC成功的關鍵。