外側骨皮瓣入路聯合可吸收自由板內置治療關節內跟骨骨折的臨床研究

楊洋 王斌 張夢芹 洪海南 梁軍波

跟骨是跗骨的重要組成部分，承受機體多方向的應力并負擔起大部分行走任務。跟骨骨折的發病率較高，占全身所有骨折的2%，占跗骨骨折的60%，其中75%為關節內骨折[1-2]。盡管創傷骨科救治水平取得了長足的進步，但是由于受到跟骨本身形狀不規則、關節面持續承受多方向的應力和松質骨結構等特點的制約，跟骨骨折的治療方案仍存在爭議。對于關節內的跟骨骨折，跟骨外側延長L形切口鋼板內固定方案為跟骨骨折的傳統手術入路，并且得到了認可[3-4]。因為該手術入路可充分暴露關節面與骨折部位，手術視野清晰，可在直視下完成復位及固定[5]。但是該術式仍面臨著患者術后感染、切口裂開、延遲愈合、皮瓣壞死等并發癥。目前臨床上采用改變縫合方式、使用皮管引流、術后石膏保護皮瓣等措施來避免這些并發癥。筆者團隊曾介紹了外側骨皮瓣入路鋼板內置治療移位性跟骨關節內骨折的方法，并且取得了滿意的療效[6]。近年來本院創傷骨科在外側骨皮瓣入路基礎上，采用生物型可吸收自由板（FRF-1063，1.4mm×20mm×65mm，芬蘭Inion Oy公司）代替鋼板內置的方法治療復雜的移位性跟骨關節內骨折患者，取得較好療效，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2013年5月至2014年5月在本院接受外側骨皮瓣入路聯合可吸收自由板內置治療的關節內跟骨骨折患者13例13足。其中男12例，女1例；年齡 27～65（46.85±11.42）歲；受傷原因：高處墜落 10 例，車禍3例；Sanders分型：Ⅱa型2例，Ⅱb型1例，Ⅲab型3例，Ⅲac型2例，Ⅲbc型2例，Ⅳ型3例。納入標準：（1）接受可吸收自由板聯合骨皮瓣入路內置治療患者；（2）根據術前CT確診為關節內跟骨骨折。排除標準：（1）采用其他入路或者內固定方式；（2）年齡＜18歲；（3）合并患側下肢骨折或骨盆、脊柱骨折；（4）開放性骨折；（5）陳舊性骨折；（6）隨訪時間不足 1年。

1.2 手術方式 全麻后患者取側臥位，患肢位于上方，采用跟骨外側L形切口。于腓骨后緣與跟腱前緣連線中點垂直切開皮膚延伸至足背與足底皮膚相交處，然后行圓滑的90°轉角繼續沿著足背與足底皮膚相交處向前切開直至第5跖骨基底部。與傳統跟骨外側L形入路不同的是骨皮瓣入路在垂直切開皮膚達骨質后直接使用寬薄的骨刀沿跟骨外膨的外側壁骨折縫鑿開，掀開骨皮瓣，無需進行皮瓣分離，進行“開窗”即可直視下觀察骨折端與距下關節面。分別在外踝、距骨、骰骨上鉆入3枚2.0mm克氏針，外上折彎克氏針掀開并保護皮瓣，直視下應用傳統復位方法，以載距突為復位中心、相應的距骨凹面為模板，抬高塌陷關節恢復使關節面平整，牽引下拉跟骨結節恢復Gissane角、Bohler角和跟骨的高度、長度、外翻角，橫向擠壓跟骨，重塑跟骨寬度。將可吸收自由板放在70℃恒溫水浴箱中軟化1min后修剪塑形成“Y”型，冷卻10～15s后即可定形。將塑形好的可吸收自由板直接置于跟骨截骨面內部，可根據需要繼續局部70℃溫水袋加熱調整至貼伏骨質。選擇骨皮瓣外周的“窗框”處不易粉碎骨折的跟骨頭部、丘部、結節部作為可吸收螺釘的固定點，在相應預制孔上鉆孔、測深、攻絲、沖洗骨道，擰入直徑3.1mm可吸收螺釘固定。術中C型臂X線機透視下確認骨折復位情況。修薄修平骨皮瓣，將修整下的松質骨回填入跟骨內部空腔，可根據骨質缺損空隙情況適當置入同種異體松質骨，使骨皮瓣能平整地蓋在可吸收自由板表面并與板周骨質接觸?？p合時先用骨針縫合外側壁骨瓣，再逐層縫合皮膚。所有患者術后均未使用引流管引流，外翻位石膏托固定以保持皮瓣松弛。

1.3 術后處理 術后24h使用頭孢呋辛針預防感染，應用呋塞米、螺內酯、冰敷、下肢墊墊高患肢消腫，應用低分子量肝素鈣預防下肢深靜脈血栓形成。術后24h拆開創口敷料，觀察切緣血供，當切口縫線張力過高致切緣處血供不足時予適當拆線放松。觀察記錄皮紋情況、切口兩側皮溫差。記錄早期并發癥，包括皮瓣或皮緣壞死、切口裂開、延遲愈合、感染等。術后24h鼓勵患者做足趾功能鍛煉，術后2周拆線，4～6周去除支具并行踝關節伸屈、劃圈運動鍛煉踝關節、距下關節，約8周后患足開始部分負重。12周后若影像學檢查結果顯示骨折愈合良好，則開始完全負重行走。術后1年隨訪患足異物反應情況，根據X線片判斷骨折愈合及關節炎情況，可吸收自由板留置體內降解吸收情況可根據釘道閉合情況間接判斷[7]。

1.4 評價指標 術前、術后2d及術后1年常規拍攝患側跟骨正側位、軸位X線片，并基于影像學資料測量跟骨的高度、寬度、Gissane角和Bohler角。術后1年使用美國足踝外科協會（AOFAS）踝-后足評分系統評價臨床療效，總分 100 分，優：90～100 分，良：75～90 分，中：50～74分，差：＜50分。

1.5 統計學處理 采用SPSS 21.0統計軟件。計量資料以表示，術前、術后2d及術后1年影像學參數比較采用單因素重復測量數據方差分析，兩兩比較采用Bonferroni法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

13例患者住院時間（13.08±2.93）d，待手術時間（5.31±2.06）d。術后 1年 AOFAS 評分為（87.31±8.19）分，優良率達84.62%（11/13）。所有患者術后均未發生切口感染、關節炎等并發癥，亦未見局部組織異物反應。術后2d、1年跟骨高度、寬度、Gissane角和Bohler角均較術前改善，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。術后1年跟骨高度、寬度、Gissane角和Bohler角與術后2d相比差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。典型病例手術前后資料見圖1。

表1 13例患者手術前后影像學參數比較

3 討論

關節內跟骨骨折術中復位重點在于恢復距下關節及跟骰關節的關節面平整，恢復跟骨的長、寬、高、力線及Gissane角和Bohler角。距下關節后關節面的骨折線不易顯露，加上術中跟骨體內翻嵌插，將直接影響復位及臨時固定的有效性，最終導致術后跟骨高度、寬度的丟失，嚴重者造成復位丟失[8]。因此對于關節內的跟骨骨折治療需慎重選擇入路和內固定方式。傳統的跟骨外側延長L形入路由于皮瓣血供的破壞常導致切緣淺層壞死，皮瓣壞死，切口感染以及腓腸神經損傷等術后并發癥[9-10]。為了減少切口并發癥，筆者團隊曾使用外側骨皮瓣入路鋼板內置治療移位性跟骨關節內骨折的方法并且取得了良好的臨床預后[6]。但該方法仍存在后期金屬內植物需取出且取出較困難的問題。

跟骨骨折的治療多數使用金屬內固定材料進行固定。金屬內固定雖然能夠提供堅強的固定，但是仍然存在螺釘凸起、鋼板與跟骨外側壁不匹配、異物反應等對切口愈合產生不良影響的問題，另外長期留置的內植物會引起距下關節炎和疼痛，需要二次手術拆除內固定[11]。而目前臨床上可吸收內固定材料多應用于腓骨骨折、顱面部骨折、下頜骨骨折等應力較小的骨折的固定[12-14]。考慮到跟骨骨折不愈合率很低[15]及可吸收自由板擁有較強的強度，較長的吸收時間，減少應力遮擋，最終代謝產物為水和碳水化合物等特點[16-17]，筆者首次在前期外側骨皮瓣入路的基礎上使用可吸收自由板內置治療關節內跟骨骨折。結果顯示接受可吸收自由板治療的患者其跟骨高度、寬度、Gissane角和Bohler角矯正良好，在術后的隨訪過程中未發現復位丟失病例。因此可吸收自由板在治療跟骨骨折時也可以提供良好的固定效果。本組患者術后1年 AOFAS評分為（87.31±8.19）分，優良率高達84.62%，臨床效果滿意。這可能與可吸收自由板在跟骨愈合的過程中可以逐步緩慢吸收，應力逐漸轉移至跟骨，減少應力遮擋，促進跟骨愈合，從而減少骨質疏松及關節疼痛有關[18]。

圖1 患者，男，44歲。高處墜落傷[a～c：術前跟骨CT示左跟骨粉碎骨折（SanderⅣ型）；d：退腫后出現皮紋征；e：經跟骨外側壁截骨，不剝離皮瓣；f：充分顯露距下關節面及各骨折塊，保留跟腓韌帶、距跟外側韌帶、腓骨肌腱腱鞘；g～h：直視下良好復位，直接將生物型可吸收自由板內置固定于骨皮瓣下的跟骨內部；i：改良垂直褥式縫合法分層減張縫合皮瓣切口：j～l：術后CT示骨折復位、內固定位置良好；m～n：術后1年側位X線片、CT示骨折愈合良好，可吸收自由板基本降解；o：皮瓣松軟觸覺無減退，未發生軟組織并發癥及異物反應；p：踝關節、距下關節活動度良好]

鋼板內置于平整的截骨面可以避免鋼板置于跟骨外側壁時鋼板表面與不平整的跟骨外側壁貼合時的間隙，進而減少縫合時跟骨與鋼板的總寬度，降低縫合時張力。同時骨皮瓣中的外側皮質骨與皮瓣沒有分離，可以對皮瓣起到支撐保護作用，減少對皮瓣血供的干擾[6]。因此，骨皮瓣入路聯合可吸收自由板內置能夠有效保護跟骨外側皮瓣，減少切口相關并發癥。本研究中所有患者術后均未發生切口并發癥，良好的臨床療效進一步驗證了該手術方式的安全性。

本研究同樣存在不足之處，首先研究樣本量較少，對于外側骨皮瓣入路聯合可吸收自由板內置治療跟骨骨折的確切療效尚需進一步大樣本量的臨床隨機對照研究。其次，目前筆者所使用的可吸收材料的強度仍難達到金屬內固定物的強度，因此筆者在治療過程中適當延長了支具佩戴時間。最后，要獲得更加堅強、降解速度更符合骨骼愈合速度的可吸收內固定材料尚需進一步研究。

綜上所述，外側骨皮瓣入路聯合可吸收自由板內置治療關節內跟骨骨折能夠充分暴露術野，減少切口并發癥，可吸收自由板可提供較為可靠的骨折固定且無需二次手術拆除，臨床療效滿意。