以心臟驟停為首發表現的蛛網膜下腔出血腦心綜合征1例

江文華 汪禹 陳鐵龍

患者男，50歲。于2017年6月22日22：00家中性生活時突然出現意識喪失，呼之不應。家屬立即呼叫120，120醫師到達現場時，患者口唇紫紺，心電圖示一直線，立即予以心肺復蘇并緊急送醫院。22：25到達我院急診，當時患者已無自主心律，血壓測不出，神志昏迷，對光反射消失，雙側巴氏征未引出，立即予氣管插管、心肺復蘇，并采用腎上腺素、碳酸氫鈉靜脈注射等搶救措施。22：35患者自主心律恢復，床邊急查心電圖示廣泛前壁ST段壓低（圖1，心室率148次/min）。急診血生化檢測提示：AST 87 IU/L，磷酸肌酸激酶（CK）318IU/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）65.8 IU/L，肌鈣蛋白（TNI）陰性，血鉀3.7mmol/L；C 反應蛋白 （CRP）11.2mg/L，WBC 12.78×109/L。23：34復查心電圖（圖2）示廣泛前壁ST段顯著壓低，T波顯著改變，心室率127次/min，心內科醫師會診后考慮心肌梗死可能，體檢發現雙側瞳孔不等大，腦出血不能排除。急查頭顱CT示：彌漫性蛛網膜下腔出血（圖3）。6月23日00：35以心跳呼吸驟停、心肺復蘇術后1h余收入我院ICU。

患者既往有高血壓病史及高血脂病史10余年。入ICU體檢：體溫35.5℃，脈搏 86次 /min，呼吸 12次 /min，去甲腎上腺素1mg/h維持下血壓96/70mmhg?；颊呱裰净杳?，雙側瞳孔不等大，對光反射消失，氣管插管在位，雙側巴氏征未引出。初步診斷：（1）心跳呼吸驟停，心肺復蘇術后，心源性休克，呼吸衰竭，氣管插管，機械通氣；（2）蛛網膜下腔出血，動脈瘤破裂？中樞性尿崩；（3）高血壓病；（4）高脂血癥。入ICU后患者機械輔助通氣，生命體征不穩定，意識深昏迷，無外科手術指征，暫予化痰、升壓、護肝、補液等對癥支持治療。復查心肌酶譜：AST 452IU/L，CK

217IU/L，CK-MB 99.7IU/L，TNI陰性，血鉀3.3mmol/L。急診凝血功能：APTT 20.9s，D-二聚體 20 740μg/L；6月 23日 08∶00復查血生化示：AST 407IU/L，CK 227IU/L，CK-MB 52.9IU/L，TNI 0.71ng/ml；6 月 23日床邊超聲心動圖示心臟形態、結構及運動未見明顯異常。6月24日血生化示：AST 46IU/L，CK 182IU/L，CK-MB 20.5IU/L，血鉀 3.6mmol/L，TNI 0.26ng/ml，凝血功能：APTT 14.2s，D- 二聚體 10 880μg/l。因患者仍深度昏迷，生命體征不穩定，患者家屬要求放棄繼續救治，自動出院。出院診斷：腦心綜合征，蛛網膜下腔出血。

討論 患者出院診斷為腦心綜合征，蛛網膜下腔出血。腦心綜合征為腦部疾患基礎上導致的心臟功能損傷的一組疾病，臨床上多急性發作。心臟疾病有關主訴較少，心電圖伴心肌酶譜異常多見。其中腦源性心電圖異常和真性心肌梗死難以鑒別。腦源性心電圖異常可有ST-T的改變，Q-T間期延長，T波、u波融合成寬大正相或負相單一大波，P波亦可增大。本例患者心電圖表現為類Niagara瀑布樣T波改變，圖1可見Ⅱ與aVF均有巨大倒置的T波，Ⅲ及V2～V5均可見不同深度倒置T波，可能與自主神經功能紊亂有關，也可能與交感神經過度興奮相關[1]。本例中根據患者發病誘因更偏向于后者可能。

圖1 患者6月22日22：35的床邊心電圖：自主心律恢復，廣泛前壁（V1～V5）ST段壓低，下壁（Ⅱ、Ⅲ、aVF）ST段壓低

圖2 患者6月22日23：34的床邊心電圖：廣泛前壁（V2～V5）ST段顯著壓低，T波顯著改變，下壁（Ⅱ、Ⅲ、aVF）ST段較之前回升

圖3 患者的頭顱CT（a：側腦室可見彌漫條狀密度增高影；b：環池本部可見彌漫條狀密度增高影；c：環池翼部可見彌漫條狀密度增高影）

患者雖然診斷為蛛網膜下腔出血所致的腦心綜合征，但其臨床首發表現為心臟驟停。作為危重急癥，心臟驟停急需快速準確地判斷病因。首先需要與心臟本身的疾病相鑒別，例如先天性心臟病、心臟瓣膜病、冠心病等。本例患者入院初始心肌酶譜指標升高，但肌鈣蛋白陰性，且超聲心動圖提示心臟形態、結構及運動未見明顯異常，故暫不考慮心源性可能。第二，還需與電解質紊亂及酸堿失衡等疾病相鑒別，本例患者入院急診血生化提示電解質未見明顯異常，故暫不考慮。第三，還需考慮電擊傷等意外事件、藥物中毒過敏等可能，本例患者也可排除。此外，還需考慮引起心臟驟停的腦部疾?。òㄗ园l性或外傷后的蛛網膜下腔出血、腦出血、硬膜下血腫或硬膜外血腫、細菌性腦膜炎或腦膿腫以及腦腫瘤等），本例通過頭顱CT檢查明確為蛛網膜下腔出血。臨床上，以心臟驟停為首發臨床表現的蛛網膜下腔出血并不常見，Mitsuma等[2]檢查244例心臟驟停患者對其頭部掃描，發現蛛網膜下腔出血僅有14例（5.9%）。由于患者生命體征不穩定，心臟驟停需要及時搶救，而腦源性可能在臨床上遇到較少，易被忽略。

近期研究發現，蛛網膜下腔出血后容易發生心臟并發癥。A,kgoz等[3]研究通過將缺血修飾蛋白作為標志物，行大鼠蛛網膜下腔出血實驗，發現蛛網膜下腔出血后大鼠缺血修飾蛋白明顯增高。另外一項86例蛛網膜下腔出血患者的臨床回顧性研究發現，患者腦心綜合征發病率較高，其中急性期心電圖異常發生率為83%，心肌酶譜指標升高49.0%[4]。此外，一項通過對60例蛛網膜下腔出血患者的回顧性研究也發現蛛網膜下腔出血后腦心綜合征發生率較高[5]。本例患者明確診斷為急性蛛網膜下腔出血，可以看到心電圖明顯異常，心肌酶譜指標升高明顯，可佐證該觀點。

在預后方面，因蛛網膜下腔出血導致的心臟驟?；颊哳A后極差。本例患者發病入院以來持續呼吸機插管，但生命體征難以維持，最后家屬放棄進一步治療，實際住院時間不到2d?；颊卟∏槲Ｖ氐闹饕驗樾呐K驟停后繼發大腦缺氧，顱內壓升高，加之該病起病急，進展迅速，搶救黃金時間短，因而該病病死率極高。有研究通過回顧了1990至1997年間梅奧診所治療急性蛛網膜下腔出血患者的病歷資料，發現兼有心臟驟停的蛛網膜下腔出血患者病死率明顯高于無心臟驟?；颊遊6]。

綜上所述，蛛網膜下腔出血合并心臟驟停進展迅速，病情兇險，預后極差。作為基層醫師需在穩定生命體征的前提下，快速準確與其他疾病相鑒別，尤其應及時排除腦血管相關疾病，以免耽誤救治的黃金時間。