電視胸腔鏡與電視胸腔鏡聯合人工氣胸治療縱隔腫瘤的療效比較

趙偉軍 周成偉 盧斌 朱勇剛 趙曉東

縱隔腫瘤是胸外科常見疾病，主要的手術方式有開胸手術和電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）。對于孤立無明顯外侵的縱隔腫瘤，一般選擇VATS下治療。由于縱隔內空間較小，血管及周圍組織關系緊密，傳統VATS采用雙腔氣管插管單肺通氣（one-lung-ventilation，OLV），操作時需要器械輔助顯露。本科在行VATS時在電視胸腔鏡下采用單腔氣管插管雙肺通氣（two-lung-ventilation，TLV）聯合人工氣胸治療縱隔腫瘤患者，取得了良好效果，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2014年7月至2016年7月寧波大學醫學院附屬醫院胸外科收治的縱隔腫瘤患者31例。其中體檢發現縱隔腫瘤25例，因胸悶、胸痛或其他疾病就診時發現縱隔腫瘤6例。手術方式分為兩種：VATS+OLV組22例，VATS+TLV組9例。納入標準：（1）縱隔腫物，直徑＜6.0cm包膜完整，與周圍組織血管關系清晰。（2）術前肺功能檢查正常[1s用力呼氣容積（FEV1）＞60%，用力肺活量（FVC）＞70%]。排除標準：（1）合并嚴重的心臟、肝腎功能不全的患者；（2）術前有重癥肌無力；（3）術前胸部增強CT檢查，腫瘤侵犯周圍組織，胸腺癌不排除者。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義，見表1。

表1 兩組縱隔腫瘤患者一般資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 VATS+OLV組 全身麻醉雙腔氣管插管單肺通氣，根據腫瘤偏于哪一側即在哪一側進入胸膜腔，患側墊高約30°～45°半臥位。術中根據需要調整手術床角度。切口選擇：腋中線第7肋間切口為電視胸腔鏡觀察孔，腋前線第4或第5肋間作2cm左右切口（第1操作孔），腋前線第3肋間作2cm左右切口（第2操作孔）。探查胸腔內有無粘連，腫瘤的大小及周圍組織關系。使用超聲刀或電凝鉤聯合吸引器行腫瘤切除，實性腫瘤在包膜外分離完整切除，囊性腫瘤切除時盡可能保證包膜完整性，如囊腫過大，可考慮行刺破放液后再行完整切除，神經源性腫瘤切開包膜時應遠離神經干部位。術中減少電凝鉤的使用，以免引起神經干熱損傷，切除標本后，裝入標本袋中取出，沖洗胸腔無活動性出血后，置

入

胸管，逐層關胸。

1.2.2 VATS+TLV組 全身麻醉滿意后行單腔氣管插管，手術入路及體位與VATS+OLV組相同，在作切口時注意分離至肋間肌層不入胸膜腔，用腹腔鏡穿刺器（Trocar）沿肋骨上緣鈍性刺入胸膜腔，觀察胸腔內有無粘連，確定無粘連后，腔鏡直視下于第1、2操作孔置入Trocar，接氣腹機充入CO2制造人工氣胸，充氣速度控制在（2～3L/min），于第 1操作孔Trocar調整排氣閥，適當排氣，維持胸腔內的壓力平衡控制在5～10mmHg（1mmHg=0.133kPa），觀察心律、血壓、血氧飽和度等指標，無明顯波動后開始手術，使用超聲刀和分離鉗配合操作，分離鉗提拉周圍組織，超聲刀進行分離和切斷組織，沿縱隔的上下極分離，實性腫瘤與囊性腫瘤的處理原則與VATS+OLV組相同，操作時避免損傷大血管，完整取出腫瘤后沖洗胸腔，確定無活動性出血后置入胸管，逐層關胸。

1.3 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后引流量、術野顯露情況比較見表2。

表2 兩組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后引流量、術野顯露情況比較

由表2可見，VATS+TLV組的手術時間、術中出血量、術后引流量明顯少于VATS+OLV組，術野顯露情況也明顯優于VATS+OLV組，兩組患者住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

縱隔內組織和器官較多，胎生結構來源復雜，所以縱隔區內腫瘤種類繁多，一經發現，首選手術切除，在VATS技術應用于臨床之前，手術方式多采用正中劈胸骨，是典型的大切口，小手術[1]。隨著VATS技術的飛速發展，對于直徑＜6cm無明顯外侵的縱隔腫瘤，行VATS手術成功率＞90%，VATS手術逐步代替開放手術[2]。縱隔內與周圍組織界限清楚的實性腫瘤和皮樣囊腫以及神經源性腫瘤均適合行VATS治療[3]。

傳統VATS一般采用雙腔氣管插管的方式，雙腔氣管插管存在操作時間長、對位不佳、術中血氧飽和度低、容易發生氣管損傷等缺點。我們通過單腔氣管插管聯合人工氣胸的方法，明顯縮短了麻醉準備時間。人工氣胸的原理是持續性的向胸腔內充入CO2氣體，使胸腔內的壓力增加并維持一定的氣壓值，造成肺萎陷以達到顯露手術視野的目的，相當于人工制造的張力性氣胸。因其對循環系統，呼吸系統會有一定影響，仍有學者對其安全性評價不一。但亦有較多研究為人工氣胸的安全性和可行性提供了可靠依據。有學者報道采用人工氣胸法行胸腺切除術時，維持胸膜腔壓力在7 mmHg時，患者術中血流動力、血氧飽和度、心率、血壓等指標穩定，認為人工氣胸法安全可行[4]。蔡英蔚等[5]在進行40例食管癌手術時，采用單腔氣管插管CO2人工氣胸的方式游離胸段食管，術中監測心率、中心靜脈壓、平均動脈壓、左心室搏出作功指數、肺動脈契壓、平均肺動脈壓等指標，并與手術前的基礎數據比較，發現人工氣胸時血流動力學的各項生理指標均在正常范圍內，亦說明人工氣胸法較為可靠。周建華等[6]報道的20例VATS+TLV手術中，監測患者的心率、氣道壓力及CO2分壓有一定程度的上升，在手術30min以后這些指標趨于穩定，停止人工氣胸5min后所有指標恢復正常水平，充氣前后的動脈壓、氧分壓、血氧飽和度比較，差異均無統計學意義。

我們采用單腔氣管插管充入胸膜腔制造人工氣胸，可達到與單肺通氣相同的視覺感受，同時胸腔內壓力的增加可使肺塌陷，手術分離縱隔組織時，氣壓可以對分離間隙起到一定的支撐作用，在無大出血的情況下，可不使用吸引器。但手術操作中需要注意以下幾點：（1）充氣增壓過程中，為避免壓力過大，建議采用低速充氣，流量控制在2～3L/min。（2）在任意一個操作孔的Trocar調整排氣閥，適當排氣，胸膜腔壓力維持在5～10mmHg，在維持壓力平衡的同時，還可以使胸膜腔內形成氣流循環，超聲刀凝閉時產生的煙霧可以隨氣流循環迅速消散，從而保證了術野的清晰度。（3）手術中建議使用超聲刀，因為電凝鉤在進行組織分離時會產生大量煙霧影響視野。超聲刀的工作原理是刀頭在超高的振蕩頻率下接觸組織蛋白，產生氣化作用，操作時不易產生煙霧，超聲刀的能量范圍不超過5mm，可以較安全地在重要器官和大血管旁操作。（4）手術時避免損傷到對側胸膜以免造成對側氣胸。（5）術中如有大血管損傷出血時，應立即壓迫止血并迅速停止人工氣胸改變手術方式，防止氣體進入血管引起氣栓。

我們總結VATS+TLV的主要優點如下：（1）單腔氣管插管操作便捷，可減少麻醉時間。（2）手術過程中氣體對縱隔的壓迫可以起到一定的分離支撐作用，使縱隔與胸骨間隙顯露視野更為清晰，達到邊切除邊顯露的效果。（3）術中創面分離確切，術后引流少，恢復快。本研究的不足在于病例數較少，VATS+TLV能否完全應用于肺腺癌手術病例中以及術中并發癥的處理方法，在今后的臨床工作中仍需進一步探討研究。