帶闊筋膜的股前外側穿支皮瓣游離移植修復手足部熱燒傷創面效果觀察

王成 劉金偉 鄭有卯 顧仕林

手足部熱燒傷后常殘留皮膚軟組織缺損，肌腱、神經及骨質暴露，處理不當易導致骨髓感染甚至截肢等嚴重并發癥，對肢體外形及功能影響較大。隨著顯微外科技術的發展，游離皮瓣已成為修復手足部熱燒傷后皮膚軟組織缺損的有效方法之一[1-6]。2012年1月至2015年1月，浙江省臺州恩澤醫療中心（集團）恩澤醫院手足外科應用攜帶闊筋膜的股前外側皮瓣游離移植修復手足部熱燒傷創面15例，其中12例未攜帶旋股外側動脈降支主干，為游離股前外側穿支皮瓣（ALTP），取得較滿意的效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組應用帶闊筋膜的ALTP游離移植修復手足部熱燒傷創面患者中男9例，女3例；年齡19～53歲，平均31歲；手部創面8例，足部4例。致傷原因：運轉中機器熱壓傷10例，自殘熱燒傷1例，車禍中排氣管燙傷1例。損傷部位：手部創面中4例為腕手背部，2例為手掌殘端，2例為腕手尺側；足部4例均為足背非負重區。患者傷后1～5 h入院，燒傷深度為深Ⅱ～Ⅳ度，總燒傷面積0.6% ～1.5%全身體表面積（TBSA），均存在不同程度的肌腱、骨外露或壞死，徹底清創后缺損面積為6.0cm×5.0cm ～ 18.0cm×9.0cm，住院時間16～ 48 d。

1.2 手術方法

1.2.1 創面處理 患者入院后根據燒傷深度急診行切痂。2例患者急診行ALTP修復，3例患者切痂后負壓封閉引流技術（VSD）治療3～5d后行ALTP修復，7例患者切痂后行多次VSD治療、清創后，于傷后12～25d行ALTP修復。每次徹底清創，清除壞死組織及污染物，保留色澤、彈性及滲血良好的肌腱、肌肉及骨質；在皮瓣蒂部切斷前明確所需蒂部長度，因熱損傷創面附近血管往往萎縮、變性，解剖出距創面最近的健康主干血管或粗大分支備用；若蒂部血管不能在無張力下與受區血管吻合，則取淺靜脈作為橋接。

1.2.2 皮瓣設計與切取 根據創面缺損的形狀及大小設計皮瓣，并根據供區皮下脂肪厚度將皮瓣的長寬較創面擴大10%～20%。術前常規用超聲多譜勒探測穿支血管穿出點并作標記。常規點線面設計皮瓣，依據創面形狀、大小并參考術前探測到的穿支血管穿出點設計皮瓣的軸心和面積。先切開皮瓣內側緣，在筋膜下緊貼股直肌表面向外側銳性分離，以探測到的皮支搏動點為參考尋找到旋股外側血管降支的較粗大肌穿支/肌間隙穿支（以下稱穿支）。切開皮瓣外側緣直至闊筋膜，在闊筋膜下向內側分離，會師到穿支處。若為肌間隙穿支則在股直肌與股外側肌間隙沿穿支逆行解剖直至源血管；若為肌穿支，則牽開股直肌與股外側肌后，沿穿支大體走行逆行追蹤，直至明確其源血管。暫保留所有較粗大穿支，仔細分離穿支血管束，待完全游離后，用血管夾作為血流開關，從粗到細依次檢驗各穿支對皮瓣血供的作用，選擇最粗大穿支作為皮瓣供血血管。術前評估需要切取Flow-through皮瓣者，保留旋股外側血管降支主干，切取攜帶盡量多穿支的傳統股前外側皮瓣。待受區準備工作完善后，在穿支血管起始部切斷、結扎源血管，完成皮瓣的切取。皮瓣切取面積為8.0cm×6.0cm～22.0cm×11.0cm。皮瓣均攜帶闊筋膜，并視受區需要決定是否攜帶股外側皮神經。皮瓣切取后供區直接縫合或取鄰近部位全厚層皮片植皮覆蓋。

1.2.3 受區評估 手部創面若未傷及尺橈動脈，則術前Allen試驗檢查尺橈動脈情況，試驗陽性時選擇端側吻合；若傷及尺動脈或橈動脈，此時創面一般位于損傷血管側，則將損傷血管斷端修整后行端端吻合，必要時移植淺靜脈橋接；尺橈動脈均損傷者，遠端肢體大多已毀損，視殘留肢體及血管損傷情況選擇吻合血管，必要時切取Flow-through皮瓣。足背創面選擇足背動脈或脛后動脈作為吻合血管。手部創面位于尺側或足部創面位于足底時，皮瓣攜帶神經。皮瓣轉移前，根據上述原則解剖暴露所需組織結構以供吻合。

1.2.4 創面修復 皮瓣轉移至創面后先將創緣縫合數針固定，血管蒂與受區已解剖出的健康血管行端端或端側吻合，血管缺損的行靜脈移植橋接。血管再通后對皮瓣基底面及周緣止血，闊筋膜與受區深筋膜縫合后，再行皮緣的縫合。闊筋膜下放置負壓引流并完全封閉創面。皮瓣周緣淺表組織缺損者，視情況一期或二期植皮覆蓋。

1.2.5 術后處理 術后按常規抗感染、抗凝、抗痙攣治療及對癥處理，24h引流量＜5ml時拔除負壓引流管，一般不超過72h；嚴密觀察皮瓣血運情況，出現異常及時處理。一期植皮者，術后7～10d拆除加壓包觀察植皮成活情況，術后2周拆線。

1.3 結果

1.3.1 總體情況 本組12例患者皮瓣全部成活，7例需在皮瓣周緣植皮，其中一期植皮4例，二期植皮3例，均成活。1例患者皮瓣術后第5天因局部血腫導致靜脈危象，經及時處理后皮瓣成活，創面一期愈合。9例患者術后隨訪6個月～3年，平均16個月，皮瓣質地柔軟，外形較滿意，手部皮瓣均恢復保護性感覺，能滿足日常生活需要，足部恢復行走功能。3例患者在術后6個月行皮瓣二期塑形，外觀良好。

1.3.2典型病例 患者男，39歲。因右手及右前臂被高速運轉的機器履帶壓傷造成Ⅱ～Ⅳ度燒傷入院，面積約0.3%TBSA（圖1a，插頁）。入院后給予暴露療法，2次VSD治療后創面大小約16.0 cm×5.0 cm（圖1b，插頁）。設計并切取18.0 cm×8.0 cm的皮瓣（圖1c，插頁），攜帶闊筋膜及股外側皮神經，保留旋股外側動脈降支2條共干的較粗大肌皮穿支，并保留各穿支周圍寬約0.5 cm的肌袖（圖1d，插頁）。將皮瓣動脈與尺動脈端端吻合，靜脈與前臂尺側一淺靜脈吻合，股外側皮神經與前臂內側皮神經吻合，闊筋膜經修整后與受區深筋膜用3-0可吸收縫線在張力下縫合并放置負壓引流球，間斷縫合皮膚。手背小面積表皮缺損處給予游離植皮（圖1e，插頁）。供區拉攏縫合后，殘留缺損區植皮覆蓋。術后常規顯微外科處理，皮瓣及植皮成活良好，創面一期愈合。術后9個月復診，大部分恢復，皮瓣稍臃腫（圖1f，插頁）。

2 討論

熱燒傷創面的皮瓣修復時機，目前存在爭議[1-6]。有學者認為皮瓣修復應在傷后1周以后，待壞死組織界線清晰后進行[3-4]。而楊錦等[5]認為燒傷應盡早行皮瓣修復，以免出現進行性血循環障礙，間生態及正常組織繼發性及進行性壞死。龐水發等[2]也認為，在創傷早期應用皮瓣修復有助于組織康復。本組2例患者在急診切痂即行ALTP，存活良好，但其中1例患者術后5d因局部血腫出現靜脈危象，是否與急診手術有關尚待大宗病例進一步研究；3例患者切痂后VSD治療3～5 d后行ALTP，存活良好；7例患者切痂后行VSD治療，1周后拆除并再經1次或多次清創后行ALTP，也全部成活。故筆者認為，對手足燒傷，早期切痂可以保留處于間生態組織的基本功能結構、防止壞死炎癥組織對正常組織造成浸潤、同時也是預防感染的重要環節；但不應把具體時間固定化，而應視燒傷程度及切痂后的創面組織健康情況判斷是否可行皮瓣修復。VSD能清除滲出物和壞死組織，有效控制感染，改善局部微循環，促進肉芽組織生長，為皮瓣修復提供良好的創面，已廣泛應用于多種急慢性創面的治療[7]。對初次切痂后不能判斷創面組織健康情況者，采用VSD治療是一個較好的方法，同時全身應用抗生素、局部沖洗，待5～7d后行二期清創，明確創面組織健康情況后再行皮瓣覆蓋。若此時仍不能判斷，可再次行VSD治療直至創面情況許可。

對手足部熱燒傷殘留的小創面，應用局部轉移皮瓣，帶蒂皮瓣如遠端蒂穿支皮瓣、皮神經營養血管（皮支鏈）皮瓣，甚至腹部帶蒂皮瓣都可以取得良好效果。但對于較大創面，其鄰近供瓣區常存在不同程度破壞或受皮瓣切取面積的制約，使上述皮瓣無法應用[8]。此外，隨著顯微外科技術的不斷進步，只要技術熟練，掌握適應證，游離皮瓣與帶蒂皮瓣的成活率無明顯差異[9-10]。且游離皮瓣相對局部轉移具有設計靈活，無需處理蒂部，皮瓣能嚴密封閉創面而降低感染風險，手術可一次完成，減少患者痛苦，縮短住院時間等優點[11]。

穿支皮瓣是在軸型皮瓣解剖學研究的基礎上，對其分支進一步研究發展而來的，其具有受區修復重建好、供區破壞損失小、手術設計靈活以及術后康復快等優點[12-13]。ALTP即是由股前外側皮瓣演變而來的一種臨床常用的穿支皮瓣。關于穿支皮瓣的定義目前尚存爭議[14]。丁自海等[15]認為穿支皮瓣是以皮膚穿支為血供來源的一種小型軸型皮瓣，不論其穿支來自肌肉、肌間隙（隔）或其他途徑。筆者擴展了此種論述，即是否為穿支皮瓣的關鍵在于是以主干血管為蒂還是以其穿支為蒂，而不論其是否攜帶闊筋膜、感覺神經及股外側肌（肌袖）等組織，攜帶其他相關組織只是穿支皮瓣為更好的修復受區創面而作的改良。張萬峰等[16]認為根據受區需要攜帶闊筋膜除可一期重建跟腱、肌腱外，還可以減少局部組織反應。本組患者攜帶闊筋膜覆蓋受區裸露的肌腱、骨質，減少受區尤其是急診或早期手術時殘留組織炎性反應對皮瓣的刺激，避免血管危象的發生，取得較好臨床效果。而攜帶股外側皮神經，則可最大限度恢復手足部的感覺，對手部尺側和足底感覺恢復尤其重要[7]。

筆者總結應用ALTP游離移植修復手足部熱燒傷創面應注意以下幾點。（1）術前應對患肢進行評估，對患手尺橈側動脈完整者應常規行Allen試驗，有利于選擇合適的血管吻合方式，避免不必要的額外傷害。（2）切痂后應正確評判組織健康狀況，盡量保留有活性的深部組織，條件允許時可急診行皮瓣覆蓋。（3）術前常規應用超聲多普勒對旋股外側動脈降支的穿支“穿出點”進行準確定位，參考傳統股前外側皮瓣設計的“點線面”原則，有利于皮瓣的精確設計及穿支的取舍[17-18]。自由設計的皮瓣切取技術更是將術前超聲多普勒的價值提高到了一個新的高度[19-20]。（4）注意高位皮動脈或斜支的出現，發現旋股外側動脈降支主干上發出的穿支血管較細小時，根據“壓力平衡”規律，此區域供養血管可能來源于上方橫支甚至升支發出的高位皮動脈[21-22]，必要時可根據穿支情況重新設計皮瓣。本組2例患者術中改用橫支發出的高位皮動脈作為供血血管。（5）皮瓣有時僅僅為3～5條較細小的穿支提供血運，此時不應過分勉強行穿支皮瓣，可以旋股外側動脈降支為蒂切取傳統的股前外側皮瓣，切不可為了單純切皮瓣而切皮瓣，給患者帶來身心傷害；同時為確保血供，最好將所有穿支都保留，絕不能輕易切斷任何一條小的穿支，必要時在手術顯微鏡下吻合不慎切斷的小血管。（6）注意創面、血管蒂及皮瓣深面止血，以免術后血腫壓迫造成靜脈回流障礙，若處理不及時，最終將導致皮瓣壞死。

綜上所述，ALTP具有供皮量大、手術風險小、皮瓣成活率高等優點，可同時攜帶感覺神經及闊筋膜，ALTP游離移植是修復手足部熱燒傷創面的一種較好方法。

圖1 典型病例手術過程