早發型與晚發型帕金森病睡眠障礙特點分析

桂小紅 王黎萍 吳承龍 孫新芳

帕金森病是中老年人常見的運動障礙疾病，發達國家帕金森病的發生率為0.3%，我國目前帕金森病患者人數已超過200萬[1]，且隨著年齡增長發病率增高。根據發病年齡將帕金森病進行的分類方法目前尚無定論，大部分學者把50歲前發病者稱為早發型帕金森病（YOPD），50歲后發病者稱為晚發型帕金森病（LOPD）[2]。YOPD具有病情進展緩慢、病程長、肌張力障礙多為局限性，以足部肌張力障礙為多見以及對美多巴反應良好等特征。LOPD病情進展多較快且認知障礙的發生率更高。Mahale等[3]研究發現LOPD較YOPD存在更嚴重的睡眠障礙。帕金森病患者睡眠障礙的發生率呈現顯著上升趨勢，嚴重影響帕金森病患者的生活質量，且睡眠障礙可能加速帕金森病患者病情。帕金森病睡眠障礙主要以夜間失眠及日間嗜睡多見，本文分析研究YOPD與LOPD患者不同的睡眠障礙特點及其影響因素，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2014年9月至2016年5月紹興市人民醫院門診及住院帕金森病患者178例，均符合英國帕金森病學會腦庫的帕金森病臨床診斷標準[4]。根據發病年齡將178例患者分為YOPD組（60例，發病年齡≤50歲）與LOPD組（118例，發病年齡＞50歲）。YOPD組男32 例，女 28例，年齡 32～60（50.15±5.04）歲。LOPD 組男68 例，女 50 例，年齡 52～84（67.74±7.90）歲。排除標準：（1）帕金森綜合征和帕金森疊加綜合征；（2）合并睡眠呼吸暫停綜合征、快速動眼（REM）睡眠行為障礙等睡眠呼吸疾病；（3）有疼痛性疾病、藥物或酒精成癮以及其他可能影響睡眠的慢性疾病，如慢性阻塞性肺疾病、冠心病、心絞痛、腦卒中；（4）精神病及服用鎮靜劑史。本研究程序符合倫理委員會制訂的倫理學標準并得到批準（批號：2017-081），調查前已取得所有受試對象的知情同意。兩組患者性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 通過面對面問卷調查方式對患者的資料進行登記，包括記錄患者一般情況、既往史等，由3位神經科醫師對兩組患者分別進行量表評分，包括簡明精神狀態量表（mini mental state examination,MMSE）、漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale,HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale,HAMD）、統一帕金森病評定量表第Ⅲ部分（united Parkinson’s disease rating scaleⅢ,UPDRSⅢ）、Hoehn-Yahr（H-Y）分級及非運動并發癥30題問卷（Non-motor Symptoms Questionnaire,NMS）。計算每例帕金森病患者每日左旋多巴總劑量（L-dopa equivalent dose，LED）[5]。采用帕金森病睡眠量表（Parkinson’s disease sleep scale,PDSS）評價帕金森病患者的睡眠質量[6]。該量表共15個條目，主要對夜間總體睡眠質量（PDSS-1）、失眠（PDSS-2,3）、周期性肢體運動障礙和不安腿綜合征（PDSS-4,5）、夜間精神狀況（PDSS-6,7）、夜尿異常（PDSS-8，9）、夜間運動癥狀（PDSS-10～13）、睡后精力恢復（PDSS-14）、日間嗜睡（PDSS-15）等8個睡眠方面。每個條目為0～10分，得分越低表示睡眠障礙越嚴重，PDSS總分為150分，≤90分表示睡眠障礙[7]，任一條目＜5分表明有嚴重睡眠障礙[8]。

1.3 統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件，正態分布的計量資料以 表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布數據以中位數及四分位數表示，組間比較采用非參數Mann-Whitney U檢驗。計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，各組睡眠障礙影響因素分析采用多元線性逐步回歸分析及偏相關分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

由表1可見，兩組患者在病程、MMSE、HAMA、HAMD、UPDRSⅢ、LED及NMS方面比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。兩組患者年齡、發病年齡及H-Y分級比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者睡眠障礙發生率、PDSS總分及各項睡眠障礙評分比較 見表2。

表2 兩組患者睡眠障礙發生率、PDSS總分及各項睡眠障礙評分比較（分）

由表2可見，兩組帕金森病患者睡眠障礙共53例（29.8%），YOPD組與LOPD組患者睡眠障礙發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者PDSS總分比較，YOPD組較LOPD組評分高，差異有統計學意義（P＜0.05）。YOPD 組在 PDSS-1、PDSS-3、PDSS-5、PDSS-6、

PDSS-8及PDSS-15得分均較LOPD組高，且差異均有統計學意義（均P＜0.05）；YOPD組在PDSS-12得分較LOPD組低，差異有統計學意義（P＜0.01）。兩組患者睡眠障礙主要表現均以日間嗜睡及睡眠維持困難為主。

2.3 兩組患者睡眠障礙影響因素分析 見表3、4。

表3 YOPD組分別以多項睡眠障礙為因變量的多元線性回歸分析

表4 LOPD組分別以多項睡眠障礙為因變量的多元線性回歸分析

由表3、4可見，我們以兩組患者PDSS-1、PDSS-3、PDSS-5、PDSS-6、PDSS-8 及 PDSS-12 作為因變量，結合散點圖，分別以病程、MMSE、HAMA、HAMD、UPDRSⅢ、H-Y、LED及NMS為自變量進行多元逐步回歸分析和偏相關分析，結果發現兩組患者PDSS-1、PDSS-3、PDSS-5、PDSS-6、PDSS-8、PDSS-12 以及 PDSS-15 均與MMSE成正相關。YOPD組患者 PDSS-1、PDSS-3、PDSS-5、PDSS-8及 PDSS-15均與 LED成負相關，PDSS-6與HAMA及H-Y成負相關。LOPD組PDSS-1與HAMD成負相關，PDSS-3及PDSS-12均與HAMA成負相關，PDSS-15與H-Y成負相關。

3 討論

本研究中帕金森病患者睡眠障礙發生率相對較低，系統回顧國外多項臨床研究，顯示帕金森病睡眠障礙發生率為40%～90%[9]。周鴻雁等[10]對廣州地區帕金森病患者睡眠情況調查顯示，20.6%的患者存在睡眠障礙，18.7%的患者可能存在睡眠障礙，與本研究結果相近。國內外有關帕金森病睡眠障礙的發生率不同，其原因可能與病例來源、樣本構成有關。YOPD與LOPD組患者睡眠障礙發生率比較差異無統計學意義，可能與本研究中LOPD組病程較短，病情較輕有關。YOPD組PDSS總分較LOPD組高，差異有統計學意義，提示YOPD組患者整體睡眠質量較LOPD組好。YOPD與LOPD組睡眠障礙主要表現均以日間嗜睡及睡眠維持困難為主，YOPD組在睡眠總體質量、睡眠維持困難、夜間精神癥狀以及白天過度困倦方面癥狀較LOPD組輕，與Mahale等[11]研究相似。該研究中LOPD組夜尿情況較YOPD組表現好，而本研究中LOPD組患者夜間小便癥狀比YOPD組重。這與LOPD組患者非運動癥狀多見有關，且隨年齡的增長LOPD組患者易出現自主神經功能障礙。對于LOPD組患者睡眠障礙，需更多關注非運動癥狀。YOPD組清晨肌張力障礙比LOPD組重，原因可能與YOPD組患者臨床特點以肌張力障礙多發有關[12]，且此研究中YOPD組患者服用多巴胺類藥物較多，易出現藥物不良反應，故YOPD組患者需要避免大劑量服用多巴胺類藥物。

經多元逐步回歸分析發現，YOPD組與LOPD組各自睡眠障礙影響因素不同，YOPD組患者多項睡眠障礙（睡眠總質量、睡眠維持困難、夜間小便異常及日間嗜睡）均與LED及MMSE有關，再次表明YOPD組患者需要謹慎運用多巴胺類藥物，遵循小劑量滴定原則。LOPD組患者睡眠總質量與抑郁有關，睡眠維持困難及清晨肌張力障礙與焦慮有關，提示抑郁焦慮情緒因素對LOPD組患者睡眠障礙影響較大。另外YOPD組患者夜間精神癥狀及LOPD組患者日間嗜睡均與H-Y分級負相關，揭示H-Y分級對YOPD及LOPD組患者睡眠障礙均有影響。本研究揭示YOPD與LOPD組患者多項睡眠障礙均受認知功能影響，與既往研究相符。龔燕等[13]研究提示認知功能損害對帕金森病患者睡眠的影響主要表現為睡眠效率的下降及睡眠結構的紊亂。黃靜等[14]研究表明帕金森病伴認知障礙的患者存在更明顯的睡眠問題。帕金森病睡眠障礙與認知功能之間可能存在密切的相關性，睡眠障礙預示著認知損害，也可以作為認知損害的一個伴發癥狀表現出來，同時睡眠質量下降會進一步加重認知損害。因此可以推測認知功能對帕金森病患者睡眠障礙的影響與發病年齡無關。

綜上所述，本研究揭示了YOPD與LOPD組患者各自的睡眠障礙特點以及分析了睡眠障礙各自不同的影響因素，YOPD與LOPD組患者睡眠障礙均受認知功能影響，但LED對YOPD組患者睡眠障礙影響較大，而抑郁焦慮情緒對LOPD組患者睡眠障礙影響較大。對帕金森病患者睡眠障礙因發病年齡的不同而有進一步認識，值得我們在臨床工作中加以借鑒，從而進一步改善帕金森病患者的睡眠質量。