自發性腦出血患者血清血管內皮細胞緊密連接蛋白水平的意義

金哲如 吳森翔 姚瓊 葉華

自發性腦出血是指非外傷情況下各種原因所致的腦血管自發性破裂所引起的腦內出血[1]。既往研究證實，腦出血血腫體積擴大是患者神經功能惡化的重要原因，并可導致患者死亡[2]。早期識別血腫擴大并進行有效干預對于改善患者的預后至關重要。緊密連接是血腦屏障的結構和基礎，是具有調節作用的復雜的細胞系統。緊密連接蛋白由跨膜蛋白、胞質附著蛋白和細胞骨架蛋白共同組成。跨膜蛋白又包括咬合蛋白、封閉蛋白和連接黏附分子3種完整的膜蛋白[3]。有研究發現，腦梗死向腦出血轉化與血管內皮細胞緊密連接的破壞有關，血漿緊密連接蛋白水平能夠有效預測腦梗死的出血轉化[4]。此外，在腦外傷中的研究也證實，血漿緊密連接蛋白水平與血腫體積和病情嚴重程度有關[5]。本研究擬探討血漿緊密連接蛋白中的封閉蛋白5（claudin 5，CLDN5）、胞質附著蛋白中的緊密連接蛋白1（zonula occludens 1，ZO1）水平在早期血腫體積擴大判斷中的價值[3]，現將研究結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016年6月至10月溫州市人民醫院收治的急性自發性腦出血患者89例，其中男60例，女 29 例，年齡 55～78（63.00±14.01）歲。高血壓病 46 例（51.69%），吸煙38例（42.70%），酗酒 24例（26.97%），出血部位：基底核區出血58例，非基底核區出血31例（其中腦葉出血15例、丘腦出血13例、腦干出血2例、小腦1例），發病至初次頭顱CT檢查時間（5.11±2.67）h，初次 CT 血腫量（21.39±11.19）ml。按血腫是否擴大，分為穩定組（65例）和擴大組（24例）。自發性腦出血定義為非外傷引起腦血管自發性破裂所致的腦實質內出血。排除標準：（1）發病至就診時間＞24h；（2）合并外傷；（3）合并感染；（4）3個月內服用過影響血管內皮細胞緊密連接蛋白水平的藥物，包括血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑和激素。（5）年齡＜18周歲。急性自發性腦出血患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05，見表1）。

表1 急性自發性腦出血患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 血清CLDN5和ZO1檢測 患者入院后立即留取外周靜脈血5ml，3500r/min離心8min，留取血清，-80℃保存備用。采用美國Cusabio公司商品化的酶聯免疫吸附實驗（ELISA）試劑盒檢測血清中CLDN5和ZO1含量，操作按說明書進行。

1.2.2 臨床資料收集 記錄患者的一般臨床資料及發病至初次頭顱CT檢查時間、初次腦CT檢查結果（出血部位和出血量，此時出血量為V1），入院格拉斯哥昏迷指數的評估（GCS評分）。CT復查在初次CT檢查后24h內實施，如患者出現神志改變等神經功能惡化表現，立即予復查頭顱CT；如無上述改變，則均在初次CT檢查后24h內復查頭顱CT，此時出血量為V2。血腫擴大定義為：V2-V1≥12.5ml或 V2/V1≥1.4[6]。

1.2.3 治療方法 患者治療均根據2015美國心臟病協會/美國卒中協會（AHA/ASA）自發性腦出血治療指南實施，包括控制血壓，降低顱內壓控制腦水腫及對癥支持治療。

1.3 統計學處理 采用SPSS 18.0統計軟件，正態分布的計量資料以表示。計數資料用百分率表示，采用χ2檢驗。采用多因素logistic回歸分析血腫擴大危險因素，計算OR值及95%CI。繪制ROC曲線，計算CLDN5、ZO1水平在血腫擴大中的預測價值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者自發性腦出血血腫擴大的相關因素比較 見表2。

表2 兩組患者自發性腦出血血腫擴大的相關因素比較

由表2可見，擴大組GCS評分、CLDN5、ZO1均高于穩定組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。兩組患者出血部位、發病至初次頭顱CT檢查時間比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.2 自發性腦出血血腫擴大的危險因素分析 根據單因素分析結果，以血腫擴大為因變量，GCS評分、CLDN5、ZO1為自變量進行多因素logistic回歸分析，結果見表3。

表3 自發性腦出血血腫擴大的危險因素分析

由表3可見，CLDN5、ZO1為自發性腦出血血腫擴大的獨立危險因素。

2.3 CLDN5、ZO1對自發性腦出血血腫擴大的預測能力 見圖1。

圖1 CLDN5、ZO1對自發性腦出血血腫擴大的預測能力的ROC曲線

由圖1可見，以CLDN5水平對患者血腫擴大進行判斷，AUC 為 0.853（95%CI：0.766～0.941，P＜0.01）。ZO1 的 AUC 為 0.754（95%CI：0.651～0.857，P＜0.01）。

3 討論

自發性腦出血早期血腫擴大是影響患者預后的重要因素。目前對于血腫擴大尚無明確的定義，Kazui等[6]根據ROC曲線結果將血腫擴大定義（V2-V1≥12.5ml或V2/V1≥1.4）是基于統計學依據，臨床上廣泛采用的血腫擴大評價方法。腦出血血腫擴大具有顯著的時間特點。據報道，約38%的腦出血早期血腫擴大在起病24h內發生，這些患者中26%腦血腫擴大發生在起病第1個小時[7]。另據一份對627例腦出血患者的研究，在入院后24h復查CT，14%的患者出現血腫擴大。重要的是，這些血腫擴大的患者僅1.9%發生于6h后[8]。本研究發現，僅8.3%的自發性腦出血患者血腫擴大發生于6h后，91.7%的患者在6h內發生，提示腦出血最初6h是血腫擴大的主要時間段。鑒于臨床表現的不特異性，如何早期預測腦出血患者的血腫擴大已經成為迫切需要解決的臨床問題。

在腦出血的研究中發現，高血壓是腦出血發生的重要危險因素，特別是未正規治療的高血壓。然而，高血壓與血腫擴大的關系尚無定論。研究證實，控制腦出血患者的血壓并不能減低血腫擴大的風險，認為血壓升高與血腫擴大無關[9]。由于起病至就診時間的差異，腦出血患者就診時血壓水平可能不同。有研究發現，隨著血壓增高，血腫擴大的比例明顯升高，但根據就診時間分組血腫擴大和非擴大組血壓差異無統計學意義[10]。鑒于此，我們未分析入院時患者血壓水平，但血腫擴大組和穩定組兩者的基礎高血壓患者比例差異無統計學意義。本研究也證實，患者入院GCS評分，擴大組低于穩定組，但通過回歸分析發現，GCS并非血腫擴大的獨立危險因素。此外，出血部位既往被認為是血腫擴大的重要因素[11]，本研究中出血部位與血腫擴大并無明顯關系。與之類似，張亞等[12]研究發現，雖然血腫擴大組和未擴大組的出血部位有一定差異性，但多因素回歸分析發現出血部位與血腫擴大并無明顯相關性。上述研究結果表明，基于臨床和影像學表現評估腦出血血腫擴大各臨床研究差異性較大，難以形成客觀和有效的評價體系，對腦出血血腫擴大核心病理生理學機制分析并探索相關的生物標志物，可能是早期預測血腫擴大可靠途徑。

目前的證據表明，顱內壓增高、局部組織破壞、血管剪切力變化、凝血功能異常和炎癥反應均參與了血腫擴大的病理生理學過程[13]。然而不容否認的是，腦血管損傷和破裂是上述因素導致血腫擴大的最終通路。正常情況下，血管內皮細胞相互連接維持血管結構完成和屏障功能，其中緊密連接是其主要連接方式之一。血管內皮緊密連接有多種蛋白參與，其中ZO1定于為血管內皮細胞深層，而CLDN5表達與內皮細胞膜上，兩者是血管內皮緊密連接的關鍵蛋白。在腦外傷研究中發現，CLDN5和ZO1均與顱腦外傷患者血腫體積呈正相關[14]。另外，在腦梗死患者的研究中證實，腦梗死出血轉化患者的CLDN5、CLDN5/ZO1比值明顯增高[15]。本研究發現，腦出血血腫擴大患者的CLDN5和ZO1水平明顯高于穩定組，同時多因素回歸發現兩者均為血腫擴大的危險因素。更為重要的是，通過ROC曲線分析發現，CLDN5和ZO1能夠獨立預測自發性腦出血患者血腫擴大的發生。

綜上所述，目前臨床上尚缺乏早期預測腦出血血腫擴大的可靠方法。自發性腦出血血腫擴大患者的CLDN5和ZO1顯著增高，是血腫擴大的獨立危險因素，能夠用于預測血腫的擴大的發生與否。