通陰三陽灸治療肝硬化腹水臨床研究*

費景蘭 權春分 趙婷婷 趙文霞

河南中醫藥大學第一附屬醫院 脾胃肝膽病科 (河南 鄭州，450000)

腹水是肝硬化失代償期患者的主要臨床表現之一，約有 50%的代償期患者 10年內可發生腹水，其 1 年病死率為 15%，5 年病死率達 44%[1]，也是肝硬化患者住院的主要原因[2]。而肝硬化并發頑固性腹水者 1 年病死率超過 50%[3]。目前對頑固性腹水除腹腔穿刺排放腹水外,無更有效藥物及手段[4]。口服利尿劑或中藥因胃腸道副作用、長期服藥等原因導致患者治療依從性差，達不到理想效果。筆者在常規治療基礎上，佐以通陰三陽灸法治療肝硬化腹水取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用隨機對照設計，66例患者均為2016年3月至2017年11月河南中醫藥大學第一附屬醫院脾胃肝膽病科住院患者。治療組33例，男19例，女14例，年齡在21～65歲，平均(52.2±11.2)歲；病程7個月～17年，平均(8.1±1.7)年。對照組33例,男20例,女13例，年齡23～64歲,平均(53.1±10.5)歲；病程8個月～16年,平均(6.8±1.9)年。兩組患者在性別、年齡、病程方面差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準 ①西醫診斷標準：參照《中華醫學會肝病學會2015年制定肝硬化腹水及相關并發癥的診療指南》[5]。臨床表現，如脅痛、乏力、食欲差、腹脹、肝掌、蜘蛛痣等，肝臟質地變硬；血清白蛋白(Alb)<30g/L；叩診移動性濁音陽性；超聲檢查有明顯腹水，超聲或CT檢查符合肝硬化腹水診斷。②中醫診斷標準：參照中華中醫藥學會脾胃病分會《肝硬化腹水中醫診療專家共識意見》脾腎陽虛水停證標準[6]。主癥：腹大脹滿，形似蛙腹，腹脹早輕暮重，形寒肢冷。次癥：面色胱白，肢體浮腫，腰膝酸軟，腹中冷痛。舌脈：舌質淡胖，或有齒痕，苔薄白潤，脈沉弦。

1.3 納入標準 同時符合上述兩項診斷標準，年齡18～65歲。

1.4 排除標準 年齡在18歲以下及65歲以上者；重型肝炎和原發性肝癌者；合并自發性腹膜炎、上消化道大出血、肝性腦病、肝腎綜合征等危及生命的肝硬化終末期并發癥者；合并心血管、呼吸、泌尿、造血等系統嚴重原發性疾病者；精神病患者、妊娠或哺乳期婦女；不耐受治療者。排除心源性腹水、癌性腹水、結核性腹水者。

1.5 治療方法 對照組患者采用基礎治療：限制鈉的攝入；口服利尿劑螺內酯和呋塞米；肝功能異常者,給予保肝藥物。符合抗病毒標準者給予抗病毒治療。

治療組患者在基礎治療上加用通陰三陽灸療法。具體方法：將通陰三陽灸粉(制附子、干姜、生姜皮、細辛、肉桂、香附等)、姜泥、艾絨依次疊加鋪于腹部，以神闕穴為中心，直徑約為10cm，然后再進行灸法，每次治療時間為30分鐘。1次/3d，3次為1療程,共3個療程。

1.6 觀察指標及評價方法 觀察兩組患者治療前后腹水腹圍、24h尿量、體重、肝功能及癥狀積分變化情況。

①腹水分級：臨床上把腹水的量分為3級：Ⅰ級(少量)，只有通過超聲檢測才能發現，腹水深度<3cm，患者無腹脹感，移動性濁音陰性；Ⅱ級(中量)，超聲下腹水淹沒腸管，但沿未跨過中腹，深度3～10cm，患者有中度腹脹感，可見腹部隆起，移動性濁音陰性/陽性；Ⅲ級(大量)，超聲下腹水占據全腹腔，深度>10cm，患者腹脹明顯，腹部隆起甚至形成臍疝，移動性濁音陽性。

②證侯評分標準：所有癥狀都按無、輕、中、重劃分，在主證分別記0、2、4、6分，在次證則分別記0、1、2、3分。

③療效評定標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》評定，采用尼莫地平法計算：療效指數(%)=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。臨床緩解：癥狀和體征消失療效指數≥95%；顯效：癥狀和體征明顯改善，70%≤療效指數<95%;有效：癥狀體征有改善，30%≤療效指數<70%;無效；癥狀體征無明顯改變式加重，療效指數<30%。

1.7 統計學方法 數據采用SPSS 19.0統計分析軟件處理，計數資料采用χ2檢驗,等級資料采用非參數檢驗中的秩和檢驗。計量資料采用t檢驗，計量資料以均數±標準差表示。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后血清ALT、AST變化情況 見表1。

表1 兩組患者治療前后ALT、AST結果比較

與本組治療前比較，△P<0.05，與對照組治療后比較，*P<0.05

2.2 兩組患者治療前后腹圍、24h尿量、體重變化情況 見表2。

表2 兩組患者治療前后腹圍、24h尿量、體重情況變化比較

與本組治療前比較，△P<0.05；與對照組治療后比較，*P<0.05

2.3 兩組患者治療前后腹水消退情況 見表3。

表3 兩組患者治療前后腹水消退比較 [n(%)]

與對照組治療后比較，*P<0.05

2.4 兩組患者治療前后癥狀總積分情況 見表4。

表4 兩組患者治療前后癥狀總積分比較 (分)

與本組治療前比較，△P<0.05;與對照組治療后比較，*P<0.05

3 討論

肝硬化腹水以腹大如鼓、皮色蒼黃、脈絡暴露為主者，符合中醫“單腹脹”的證候特點；臨床表現以腹大、動搖有聲，皮膚粗黑，下肢水腫為主者，符合中醫“水臌”的證候特點，結合典籍，中醫病名為“鼓脹”[7]。肝失疏泄，脾失運化，腎失氣化，三焦決瀆無權，氣化失司，繼而影響氣、血、水的正常運行,導致氣、血、水相互搏結,停聚腹中[8]。病程晚期，患者肝脾腎俱虛，腎陽虛不能溫煦脾土，則脾腎陽虛，所涉及的臟腑主要是肝脾腎。氣滯、血瘀、水停是形成鼓脹的基本病理因素。

通陰三陽灸法能發揮藥物、生姜、艾灸及經絡、腧穴五位一體協同治療作用，達到溫通經絡、活血化瘀、通調臟腑、消除腹水的治療目的[9]。任脈循行于胸腹正中，為陰經脈氣所匯聚，稱為“陰脈之海”，匯集了三焦之氣。任脈腧穴具有調理局部和全身氣機雙重作用[10]。臍為人體經絡總樞，經氣海通過奇經八脈遍及全身經絡，聯系五臟六腑，與腹內組織距離最近，與人體的衛氣營血相合。臍與腹膜直接相連，與大腸、小腸、肝臟、脾、胃、胰等中、下焦臟腑的距離很近。臍位于陰脈之海的任脈上，其位凹陷似井，為陰中之陰，又稱老陰，八卦為坤。坤五行屬土，先天數為八，與人體臟器脾相對應，與胃相表里，故坤主人體消化系統。可見臍與人體消化系統關系密切[11]。現代醫學認為臍部是人體胚胎發育過程中腹壁最后閉合處，表皮角質層最薄，皮下沒有脂肪組織，臍下腹膜有豐富的靜脈網，血液豐富藥物易通過薄層皮膚滲入皮下吸收進入血液而發揮治療作用，另外由于臍部神經較敏感，通過藥物的滲透和穴位的雙重刺激也起到治療的作用。

《靈樞·官能》就有：“針所不為，灸之所宜"的記載。艾灸能發揮經絡內連臟腑、溝通內外、運行氣血、平衡陰陽、調整虛實等作用。[12]無論寒、熱、虛、實證均可使用灸法，故有“灸治百病”之說[13]。現代研究表明，艾灸可以調整臟腑機能，促進新陳代謝，增強免疫功能，尤其在治療慢性病、疑難病及預防保健方面具有顯著優勢[14]。而艾灸治療疾病時產生的溫熱效應是取得療效的關鍵[15]。選生姜泥為間隔物主要取其辛溫走竄、溫陽祛寒、通絡利竅。通陰三陽灸粉(趙文霞教授經驗方)中制附子性辛、甘、大熱、有毒，歸心、腎、脾經，回陽救逆，補火助陽，散寒止痛；干姜味辛、性熱，歸脾、胃、腎、心、肺經，具有溫經散寒，回陽通脈，溫肺化飲之功[16]；姜皮味辛、性涼，具有行水消腫功效[17]；細辛味辛、性溫,能散寒祛風，止痛，溫肺化飲，通竅；肉桂性大熱、味辛溫，主百病，養精神，和顏色，利關節，補中益氣，為諸藥先聘通使[18]；香附味辛、微苦、微甘、氣平，歸肝、脾、三焦經，具有行氣解郁止痛功效。諸藥合用，共奏疏肝理氣、溫補脾腎、祛濕利水之效。

肝硬化腹水患者在基礎治療上聯用通陰三陽灸療法，匯經絡、腧穴、艾灸、藥物、生姜五位一體協同治療作用。既可疏通三焦氣機，通利三焦水道，又能健脾益腎、調和陰陽、補益氣血，取得溫經通絡、行氣活血、祛濕利水、培元固本之效果。且副作用小，操作簡單，患者依從性好，值得臨床推廣應用。