咳嗽診療驗案一則

張光斌

【關鍵詞】咳嗽；辨證論治；體會

【中圖分類號】R2

【文獻標識碼】A

【文章編號】2096-5249（ 2018） 03-154-01

咳嗽之證，癥狀簡單，診斷也容易明確，但其治療往往較難。《內經》云：五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。后世醫家也多有闡述，如《景岳全書》說，咳嗽之要，止惟二證，一日外感，一日內傷而盡知之矣【1】。現將我診治一小兒的咳嗽經歷記錄下來，與同道相互學習。

初診：患兒，女，1歲1月，反復咳嗽半月于2018.02.05就診。患兒母親訴，半月前因受涼后復因飲食不當腹瀉，繼而反復陣發性夜間咳嗽，喉中痰鳴，背心捫之冰冷但頭汗出濕巾，納食如常，二便調。多方治療始終夜間咳嗽，喉中痰鳴，不能安睡，背心捫之冰冷但頭部出汗打濕枕巾故來就診。診時癥見：面色紅潤，雙目靈動有神，心肺聽診無異常，未聞及異常氣味，納食佳，二便調，舌淡紅苔薄白指紋未現。中醫診斷為咳嗽，證屬風邪襲表。治療當疏風解表。方選桂枝湯加味，方藥如下：桂枝l包（6）白術l包（10）大棗1包（ 10）甘草1包（3）杏仁1包（10）桔梗1包（10）荊芥1包（ 10）竹茹1包（10）紫蘇梗1包（10）射干1包（10）白芷1包（6）建曲1包（10）上諸藥為新綠藥業免煎顆粒，單位都是克，服法：上諸藥用開水150ml溶解后，每日三次，每次30ml飯前溫服。

二診：2018.02.07患兒母親訴上證依然如故，一點也沒有緩解。診時無異常體征，也未聞及咳嗽聲及異常氣味，納食佳，二便調，舌淡紅苔薄白指紋未現。診斷為咳嗽，證屬痰飲伏肺。治療當溫肺化飲止咳。方藥選茯苓桂枝白術甘草湯加味。具體方藥如下：桂枝6白芍6大棗6炙甘草6北細辛3茯苓6陳皮9白術6白芷6建曲5，單位都是克，上方水煎取汁，每天三次，每次30ml飯前溫服，兩日一劑。

三診：2018.02.09患兒母親訴上證大減，已不頭汗出，背心也不涼，咳嗽基本消失。但偶爾流清涕，診時無異常體征，納食佳二便調，舌淡紅苔薄白。繼續予以前日方繼續治療。方藥如下：桂枝6白芍6大棗6炙甘草6北細辛3茯苓6陳皮9白術6白芷6建曲5，麥冬6蒼耳子6單位都是克，上方水煎取汁，每天三次，每次30ml飯前溫服，兩日一劑。

四診：2018.02.011患兒母親訴，雖然夜間不出汗背心也不冷但是咳嗽流清涕更嚴重了。診時癥見，流清涕，咳嗽時作，喉中痰鳴，心肺未見明顯異常。納食佳，二便調。舌淡紅苔薄白指紋未現。中醫診斷為咳嗽，證屬風寒犯肺。治療當疏風散寒，宣肺止咳。方選止嗽散加味。方藥如下：蜜紫菀6g百部6g荊芥6g桔梗6g枳殼6g前胡6g陳皮6g法半夏3g白術6g茯苓6g蟬蛻3g白芷6g射干6g。上方水煎取汁，每天三次，每次30ml.兩日一劑。

隨訪半月后咳嗽流清涕諸證消失，終于沒有再發。

案語：咳嗽之證，癥狀簡單但治療較難，首在難于辨證，但不外乎外感和內傷兩方面，然后要分清寒熱虛實。只有辨證清楚方不至于誤診誤治。此患兒咳嗽較久，就診于吾時已經折騰半月之久，觀前醫之治，西藥無外乎抗生素，祛痰止咳或抗過敏治療，甚而激素。中醫無外乎疏解宣肺止咳，而初診時我也不例外落入俗套。初診時我考慮患兒但頭汗出咳嗽明顯，選擇桂枝湯外疏風解表內調和陰陽，事實證明療效無，并不是方無效乃因辨證不清楚。經方的使用，只要辨證準確其效如神。次診時為什么有效果我主要是從以下幾個方面考慮：首先患兒的病史特點是先受涼復腹瀉，此過程導致人體正氣先虛，經云正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。先感風寒復因飲食損傷脾胃。脾為生痰之源，肺為儲痰之器，脾胃虛弱，痰濕內生，上儲于肺，痰阻氣道，故咳嗽時作，喉中痰鳴，且患兒太小，不可能像成入一樣主動咳嗽咳痰于外，故咳嗽纏綿難愈。又脾陽受傷，痰飲內生，飲停心下，阻遏陽氣，故背部欠溫，《金匱》云，病痰飲者，當以溫藥和之，又云其人心下有留飲，背寒如手掌大，茯苓桂枝甘草白術湯主之。其次，脾胃位居中焦，為氣血津液運行之樞紐，痰濕中阻，陽氣擋隔，虛陽上越故頭汗出，此乃病理性出汗，非小兒蒸汗也。小兒睡眠時頭汗出，無其它癥狀稱為“蒸蘢頭”，不為病候，從頭汗出這個癥狀來說，應當與以下幾個方面的問題相鑒別： 1濕熱內郁，濕與熱邪相互交熾，因濕邪黏膩糾纏而不得宣泄，但熱性炎上，循經上越，故見“但頭汗出”，其身無汗。此類病癥臨床多見于濕熱為患，常兼見肢體困重，身熱不揚或小便不利且色黃，苔黃膩，脈滑數或濡數。2上焦熱盛，迫津外泄。上焦胸膈無形之邪熱郁留于內而不得外散，郁熱上蒸，故見“但頭汗出”周身無汗，常兼見面赤，煩渴，舌尖紅，苔薄黃，脈數。3陽明經表之熱。由于陽明胃經之脈起于鼻之頞中，旁約太陽之脈，循發際，至額顱，邪熱傷于陽明之表，陽明陽氣被郁，循其經脈上越迫津外泄亦可致頭汗出，可兼見面赤，大熱大汗，口渴引飲，煩躁，舌紅，脈洪大有力。 4陰盛格陽，虛陽外越。陰邪內盛，逼迫虛陽外越，津液隨陽氣浮越而走泄于上故見頭汗出。常兼見面紅而嬌嫩，小便色清，舌質淡紅苔白滑或薄黃有津，脈細數無力。5陰虛于下，陽脫于上。正如《金匱要略》產后三病第二條中所言：血虛下厥，孤陽上出，故頭汗出。常兼見面色潮紅，時心煩，口干欲飲，手足心汗出，舌紅少苔等，脈細數。頭為諸陽之會，衛氣不足，失其衛外之職，亦有頭汗出之可能；太陽蓄血證往往可兼見頭部汗出【2】。再次，最后用止嗽散而愈乃因患兒的表現就是一個典型的風寒咳嗽所以能夠達到立竿見影的效果。總之：中醫之難，在于辨證，只要辨證準確，效果是有目共睹的。

參考文獻：

【1】中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組咳嗽的診斷與治療指南（2009版）[S].中國實用鄉村醫生雜志，2012，19 （17）：1-7

【2】宋津輝，孫興和.咳嗽與咳嗽治療[J]醫學與哲學，2005（ 18）