135例恙蟲病臨床特征及器官損傷相關(guān)因素分析

劉 靜，李家斌

恙蟲病又稱叢林斑疹傷寒，是由恙蟲病東方體引起的一種急性自然疫源性傳染病[1]。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，多個(gè)系統(tǒng)功能可同時(shí)或相繼出現(xiàn)損傷，嚴(yán)重者可致死亡。有報(bào)道[2]稱恙蟲病的死亡率可達(dá)7%～30%，僅次于瘧疾，故分析恙蟲病的臨床特征，明確器官功能損傷發(fā)生的相關(guān)因素，對降低疾病的死亡率起著一定作用。該文對近5年135例恙蟲病患者的臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料選取2012年4月～2016年12月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科住院的135例恙蟲病患者為研究對象。所有患者符合如下診斷標(biāo)準(zhǔn)[1,3]：① 流行病學(xué)資料：包括流行地區(qū)、發(fā)病季節(jié)、病前野外活動史或在林地、草叢上坐臥史；② 臨床表現(xiàn)：起病急、高熱、顏面潮紅、焦痂或潰瘍、皮疹、淋巴結(jié)腫大及肝脾腫大等，尤以發(fā)現(xiàn)焦痂或特異性潰瘍最具診斷價(jià)值；③ 實(shí)驗(yàn)室檢查：變形桿菌OXK凝集試驗(yàn)效價(jià)≥1 ∶160有輔助診斷價(jià)值。

1.2研究方法回顧性分析135例患者的病原學(xué)特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、相關(guān)檢查結(jié)果、治療及轉(zhuǎn)歸。輔助檢查包括血常規(guī)、肝功能、腎功能、止凝血、心肌酶譜、C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、變形桿菌OXK凝集試驗(yàn)(外斐試驗(yàn))、胸部影像學(xué)檢查、腹部B超等。因此項(xiàng)研究非前瞻性研究，部分患者未行全項(xiàng)檢查。

2 結(jié)果

2.1流行病學(xué)特征

2.1.1年齡分布 135例病例中，男64例(47.41%)，女71例(52.59%)，年齡11～83(55.68±14.65)歲。

2.1.2發(fā)病時(shí)間分布 本院收治的病例大多來自于皖北地區(qū)，其中臨泉縣、渦陽縣、懷遠(yuǎn)縣、鳳陽縣居多，多發(fā)病于每年的4～12月，其中10～12月發(fā)病87例(64.44%)。

2.1.3職業(yè)分布 職業(yè)分布中以農(nóng)民比占最大，其中農(nóng)民101例(74.81%)，工人14例(10.37%)，學(xué)生4例(2.96%)，退休6例(4.44%)，其他從業(yè)人員10例(7.41%)。

2.1.4野外史 135例患者中，65例有野外活動史(48.15%)，37例有上山采茶史(27.41%)。

2.2臨床特征

2.2.1發(fā)熱 發(fā)熱為所有患者發(fā)病的方式，以不規(guī)則熱為主，熱峰多在39～40 ℃，平均39.0 ℃，熱程4～21 d，平均9 d，伴畏寒46例(34.07%)、頭痛22例(16.30%)、肌肉酸痛14例(10.37%)等。

2.2.2皮疹 共72例(53.33%)患者出現(xiàn)皮疹，常見部位為顏面部、軀干、四肢，多為暗紅色充血性斑丘疹，出診時(shí)間平均為4 d。

2.2.3焦痂或潰瘍 共83例(61.48%)患者出現(xiàn)焦痂或潰瘍，其中1處較常見(占97.59%)，2處及以上較為少見。焦痂分布在四肢24例(28.92%)，腹股溝12例(14.58%)，腋窩13例(15.66%)，前胸部10例(12.05%)，腹部9例(10.84%)，肩背部5例(6.02%)，踝部4例(4.82%)，頸部2例(2.41%)，耳后、頜下、枕部、髂前上棘各1例(1.20%)。

2.2.4淋巴結(jié)腫大 共36例(26.67%)患者出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大。部位最常見于腹股溝19例(52.78%)，其次分別為頸部9例(25%)、腋窩6例(16.67%)、鎖骨上1例(2.78%)、頜下1例(2.78%)。全身3處及以上淋巴結(jié)腫大者2例(5.56%)。

2.2.5肝脾腫大 通過體格檢查或腹部B超檢查，其中肝臟腫大者3例(2.22%)，脾臟腫大者11例(8.15%)。

2.3實(shí)驗(yàn)室檢查

2.3.1血常規(guī)及炎癥指標(biāo) 135例患者中白細(xì)胞正常98例(72.59%)，白細(xì)胞升高13例(9.63%)，最高為14.98×109/L，白細(xì)胞減少24例(17.78%)，最低為0.92×109/L，其中嗜酸粒細(xì)胞減少104例(77.04%)；血小板正常93例(68.89%)，血小板減少42例(31.11%)，最低12×109/L；CRP正常17例(12.59%)，升高118例(87.41%)；其中98例查血清降鈣素原，正常6例(6.12%)，升高92例(93.88%)。

2.3.2生化指標(biāo) 肝功能異常91例(67.41%)；腎功能異常4例(2.96%)；心肌酶學(xué)異常43例(31.85%)。

2.3.3止凝血指標(biāo) 凝血酶原時(shí)間(prothrombin time, PT)延長大于16 s者6例(4.44%)。

2.3.4外斐試驗(yàn) 81例患者血清送檢安徽省疾控中心進(jìn)行外斐試驗(yàn)檢查，其中陽性效價(jià)(≥1 ∶160) 44例(54.32%)陽性。

2.3.5影像學(xué)檢查 56例入院后行胸部影像學(xué)檢查，其中肺部感染23例(41.07%)，胸腔積液10例(17.86%)，支氣管炎8例(14.29%)，間質(zhì)性肺炎1例(1.79%)。

2.3.6心電圖檢查 14例患者心電圖異常，表現(xiàn)為ST-T段變化11例、肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓1例、不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯2例。

2.4并發(fā)癥肝功能損傷96例(71.11%)，腎功能異常4例(2.96%)，心肌損傷43例(31.85%)，肺部感染23例(17.04%)，支氣管炎8例(5.93%)，血液系統(tǒng)損傷46例(34.07%)。

2.5器官損傷情況肝功能損傷表現(xiàn)為肝大、黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高；肺部損傷表現(xiàn)為肺部感染、支氣管炎、胸腔積液；心肌損傷出現(xiàn)心肌酶學(xué)異常或心電圖改變；腎功能異常表現(xiàn)為肌酐或尿素氮水平升高；血液系統(tǒng)損傷表現(xiàn)為血小板<100×109/L或PT>16 s。

2.6器官損傷相關(guān)因素分析兩組比較，有器官損傷組患者年齡及入院前發(fā)熱時(shí)間明顯高于無器官損傷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002、P=0.013)，熱峰、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP指標(biāo)兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.7治療與轉(zhuǎn)歸在明確診斷后，大部分給予米諾環(huán)素，部分聯(lián)用左氧氟沙星或阿奇霉素抗感染治療，伴有肝功能損害者聯(lián)合異甘草酸鎂降酶、還原性谷胱甘肽保肝，伴有心肌損害者聯(lián)合環(huán)磷腺苷營養(yǎng)心肌，伴有肺部感染或支氣管感染者聯(lián)合頭孢菌素或半合成青霉素抗感染，同時(shí)予以支持治療，患者體溫多在1～3 d內(nèi)降至正常范圍，上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)，相關(guān)器官損傷改善，所有病例好轉(zhuǎn)或痊愈出院。

3 討論

恙蟲病主要流行于亞太平洋地區(qū)，在亞洲每年約有100萬人發(fā)病，10億人處于恙蟲病感染的威脅中[4]。本組病例從4～12月均有發(fā)病，且10～12月患者數(shù)明顯增多，季節(jié)性顯著。發(fā)病人群中，農(nóng)民所占比例(74.81%)最大，且多數(shù)均有野外活動史或上山采茶史，考慮恙蟲病主要通過叮咬人體進(jìn)行傳播且恙螨幼蟲存在于草地、灌木叢等低矮植物群落中，因此，流行季節(jié)針對重點(diǎn)人群加強(qiáng)健康教育、在野外工作時(shí)扎緊衣袖口或涂抹防蟲劑避免恙螨叮咬、開展滅鼠滅螨工作，有助于減少感染機(jī)會，控制恙蟲病的發(fā)生和流行[5]。

表1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較[M(P25，P75)]

恙蟲病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，應(yīng)與發(fā)熱伴血小板減少綜合征、斑疹傷寒、敗血癥、登革熱等疾病相鑒別。本組研究中，所有病例有發(fā)熱，可伴畏寒、頭痛、肌肉酸痛、皮疹、淋巴結(jié)腫大等，特異性潰瘍或焦痂存在率為61.48%。故應(yīng)根據(jù)發(fā)病季節(jié)、野外活動史、特異性臨床表現(xiàn)，為臨床診斷提供依據(jù)。實(shí)驗(yàn)室檢查方面，嗜酸粒細(xì)胞減少值得關(guān)注，本組病例中，該項(xiàng)指標(biāo)減少達(dá)104例(77.04%)，部分患者治療后復(fù)查可升至正常范圍，因此，在恙蟲病流行的地區(qū)，將嗜酸粒細(xì)胞減少與發(fā)熱、皮膚焦痂或潰瘍等結(jié)合起來，將會提高恙蟲病的早期確診率[6]。

恙蟲病的病理生理機(jī)制尚不完全明確，一般認(rèn)為由于局灶性或彌漫性血管炎，宿主和病原體因素作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，致血管炎的發(fā)生，其中體液免疫及細(xì)胞免疫均起到重要作用[7]。研究[8]表明，恙蟲病常于發(fā)病的第2周出現(xiàn)多系統(tǒng)功能損傷，表現(xiàn)為：心肌損傷、間質(zhì)性肺炎、腦膜炎或腦膜腦炎、胰腺炎、肝功能異常、急性腎損傷、視神經(jīng)炎等，嚴(yán)重者可發(fā)生急性右心衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、腎衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血等多器官功能衰竭。本組患者中95例恙蟲病患者器官功能損傷，其中肝損傷發(fā)生率最高，占67.41%。這是由于恙蟲病立克次體在體內(nèi)死亡后釋放毒素導(dǎo)致肝臟血管通透性增加，造成肝細(xì)胞變性及小血管周圍炎癥，最終導(dǎo)致肝細(xì)胞膜破裂和微循環(huán)障礙，引起肝細(xì)胞不同程度的損傷[9]。對于發(fā)熱病程較長和(或)年齡較大的患者，發(fā)生器官功能損傷的可能性明顯增加，據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果，可以把入院前發(fā)熱時(shí)間及年齡作為器官損傷的影響因素，對判斷恙蟲病預(yù)后有重要作用。若診療失誤，未及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)治療，患者可能出現(xiàn)多臟器功能衰竭而危及生命[10]。