肝型脂肪酸結合蛋白對比白介素18對肝硬化失代償期急性腎損傷患者的診斷價值

康曉征，趙 勇，樂 磊，李 珍，鄭 微，任春梅，張 宇

急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是肝硬化失代償期常見并發癥之一，出現AKI預示疾病迅速惡化，近期有死亡可能性，AKI的早期診斷有利于降低疾病的死亡率[1-3]。目前臨床診斷AKI的常用生化指標有血肌酐(serum creatinine，sCr)、腎小球濾過率、白介素-18(interleukin-18，IL-18)和肝型脂肪酸結合蛋白(liver-typefatty acid binding proteins,L-FABP)，其中sCr在AKI的診斷中應用最早，在近幾年中對于診斷AKI發揮了非常重要的作用，隨著研究的深入發現血液sCr作為診斷AKI臨界值未能達到預期[4]。有學者發現sCr受人體內許多因素干擾，如性別、年齡以及體重等因素，在肝硬化患者中sCr受到肌肉萎縮生成減少、腎小管分泌增加以及容量增加的稀釋作用使得sCr的參考意義大大降低。腎小球濾過率通常與sCr聯合在一起診斷AKI，腎小球有測量方便和無創等特點，但對于肝硬化有腹水患者腎小球濾過率可維持正常，用藥后甚至出現增加，故此其臨床效果較低。研究[5]顯示，腎組織中IL-18的表達水平與腎小管損傷程度呈現正相關趨勢，對于診斷AKI有較高的特異性和敏感度，但隨著深入研究發現IL-18僅對中等程度的AKI有較高準確度，對于早期診斷的作用有限。鄭新明 等[6]對新出現的生化指標L-FABP進行研究，L-FABP在腎小管上皮細胞表達主要參與游離脂肪酸的代謝，出現AKI時L-FABP變化比sCr提前出現，對于早期AKI的診斷有較高的特異性和敏感度，但是其對于重癥患者出現AKI的早期診斷效能尚未明確。目前，臨床中對于L-FABP和IL-18診斷肝硬化失代償期AKI效果對比研究較少。該研究旨在通過對比兩種生化指標的診斷效能，尋找出適合AKI早期診斷的生化指標，以便能提前對患者采取治療措施，降低臨床不良事件發生率。

1 材料與方法

1.1病例資料選取2015年6月～2016年7月在我院治療肝硬化患者為觀察對象，依據阿姆斯特丹AKI診斷標準將符合AKI診斷的患者納入觀察組，依據成組匹配原則選取年齡、性別以及疾病嚴重程度與觀察組匹配的患者為對照組，觀察組和對照組各有30例患者，其中對照組男17例，女13例，年齡36～77 (58.4±1.3)歲；觀察組男19例，女11例，年齡34～78 (57.2±2.3)歲。納入標準：① 符合肝硬化診斷；② 患者意識均清楚；③ 所有患者能依從醫師醫囑，進行常規治療。排除標準：① 尿道梗阻和尿道感染；② 患有原發腎臟疾病；③ 患有其他影響檢測的嚴重疾病。所有患者及家屬簽署知情同意書，該研究獲得醫學倫理學批準。

1.2研究方法所有患者入院后，經病理學檢查確診為肝硬化，并對其腎臟功能進行評價。對所有患者進行常規檢查，以明確其病情并制定詳細的治療計劃。對所有患者進行常規的護肝治療并根據患者病情變化隨時調整治療方案。該研究采用的檢測生化指標有中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白(eutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL)、IL-18、L-FABP、sCr和血清胱抑素C(eystain C，CysC)5種。在觀察組診斷為AKI后的4 h時對觀察組以及對照組均進行5種生化指標的檢測。

1.3檢測方法在觀察組確診后的4 h時，分別收集各時間點尿液和外周靜脈血各6 ml，留取標本后靜置15 min進行離心(2 000 r/min、5 min)，取上清液存儲于-80 ℃的冰箱。采用酶聯免疫吸附法檢測NGAL、L-FABP和IL-18水平；采用乳膠增強免疫透射比濁法測量sCr和CysC水平[7]。

2 結果

2.1兩組患者一般情況將對照組和觀察組患者的性別、不良生活習慣、基礎疾病和年齡等一般情況進行對比，差異無統計學意義；兩組之間具有可比性。見表1。

表1 患者的一般情況(n)

2.2對照組和觀察組單因素分析通過兩組患者血清學指標的對比，觀察組的NGAL、L-FABP、IL-18、CysC和sCr均比對照組高，且差異有統計學意義(P<0.05)。對照組和觀察組的Child-Pugh分級和MELD評分相比，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者基本資料數據比較

表3 兩組患者檢測指標多因素Logistic回歸分析

2.3觀察組和對照組多因素分析對單因素分析存在統計學意義的因素進行多因素分析，NGAL、L-FABP、CysC、IL-18和sCr納入分析，Logistic回歸分析結果顯示：CysC和NGAL對于AKI的診斷價值不大，差異無統計學意義；L-FABP(P=0.016)、IL-18(P=0.022)和sCr(P=0.042)存在顯著影響；進一步分析顯示，根據OR值，影響從大到小依次是：L-FABP、IL-18、sCr、CysC、NGAL。見表3。

2.4sCr和L-FABP相關性分析兩組患者的sCr值和L-FABP值進行相關性分析，sCr值和L-FABP值呈正相關性(r=0.826,P<0.001)。見圖1。

2.5sCr和IL-18相關性分析兩組患者的sCr值和IL-18值進行相關性分析，sCr值和IL-18值呈正相關性(r=0.702,P<0.001)。見圖2。

2.6指標sCr、L-FABP、IL-18的ROC曲線AKI血清學診斷指標sCr、L-FABP、IL-18在ROC曲線下面積分別為0.757(95%CI：0.564～0.913),0.905(95%CI：0.822～0.985), 0.880(95%CI：0.723～0.947)。三者相比，L-FABP的曲線下面積最大，IL-18次之，sCr則相對較低。經分析，sCr診斷AKI最佳診斷點為74.79，其敏感度為45%，特異性為95%；L-FABP診斷AKI最佳診斷點為9.68，其敏感度為95%，特異性為75%；IL-18診斷AKI最佳診斷點為95.71，其敏感度為85%，特異性為80%。見圖3。

圖1 sCr和L-FABP相關性分析

圖2 sCr和IL-18相關性分析

圖3 指標sCr、L-FABP、IL-18的ROC曲線

3 討論

AKI可導致短時間內患者的腎功能急劇下降。臨床主要表現為尿量減少、氮質血癥、液體平衡紊亂、電解質紊亂以及全身各系統的表現[8-10]。AKI常是其他嚴重疾病的并發癥，如肝硬化失代償期，腦外傷，器官移植等。當此類患者出現AKI時，預示預后不良，死亡率較高[11]。因此，AKI早期診斷尤為重要，可有效預防不良事件的發生。目前臨床中常用的AKI的指標有sCr和尿量，隨著研究深入發現sCr的含量受體內許多因素影響，且sCr濃度升高出現臨床意義時，對AKI已經沒有早期診斷的價值[12]。因此現今臨床上將sCr一定時間內絕對值升高的程度作為AKI診斷依據。本研究中采用NGAL、IL-18、L-FABP、CysC和sCr 5種生化指標[13-15]。

NGAL是lipocalin中的一種，最早在激活的中性粒細胞中被發現，具有消炎和抗炎作用。酈憶 等[16]對NGAL在AKI早期診斷價值進行研究，發現在AKI 早期診斷中NGAL有明確的臨床意義。本研究結果顯示，觀察組和對照組NGAL比較差異有統計學意義(P<0.05)。即患者出現AKI時NGAL的變化有診斷價值。 CysC 是體內有核細胞恒定產生的一種蛋白質，其可以透過腎小球，腎小管既不分泌也不產生該物質。梁興瀾 等[17]在研究CysC對AKI早期診斷價值時發現，AKI組與對照組在腎損傷早期就產生統計學意義(P<0.05)。本研究結果顯示，在AKI出現4 h后觀察組與對照組的CysC差異有統計學意義(P<0.05)。L-FABP在近端腎小管上皮中有表達，參與腎小管中游離脂肪酸的代謝。在腎臟出現病變時尿液中L-FABP的濃度會急劇上升，這也是其能作為AKI早期診斷的原因。黃云芳 等[18]人對L-FABP在重癥患者AKI早期診斷價值進行研究，發現L-FABP出現臨床意義比sCr提前2 d出現。本研究結果顯示在AKI出現后的4 h L-FABP的濃度相較對照組升高，差異有統計學意義。IL-18是一種炎癥刺激因子，腎臟損傷時IL-18的基因表達上調并在尿液中的分泌量增加。本研究中IL-18由對照組的(74.23±58.12)ng/L增加為(130.34±77.31)ng/L，差異有統計學意義(P<0.05)。

此外，本研究結果顯示sCr與L-FABP、IL-18具有正相關關系，提示患者待檢物中L-FABP和IL-18濃度升高與AKI的發生有關。L-FABP和IL-18是診斷AKI 的新指標，本研究針對三者的診斷效能通過ROC曲線進行分析顯示，L-FABP對AKI診斷的敏感度最高，sCr對AKI診斷的特異性最高。將三者的曲線下面積進行計算，L-FABP的診斷效能最高，其次為IL-18，最差的是sCr。可以得出L-FABP和IL-18作為AKI診斷的生化指標有較高臨床價值。

綜上所述，L-FABP和IL-18作為新的生化指標，在診斷AKI 時有較高的特異性和敏感度，有非常高的臨床價值。但是，本文所采取的樣本數量較少，應進行大樣本分析以得出更準確的消息。