中性粒/淋巴細胞的比值和預后營養指數在食管鱗癌患者預后評估的應用

方炎鑫，張仁泉，黃云龍，姚 龍，吳開明

隨著全球食管癌患者人數逐年增高，其發病率目前位居全球惡性腫瘤第八位，死亡率位居第六位[1]，我國每年因食管癌所致死亡的人數已超過20萬人[2]。盡管近年來食管癌的診治水平在不斷提高，但患者的預后仍不盡人意。因此尋找有效的食管癌預后指標，更好地反應患者預后，有助于臨床制定個體化治療方案。目前認為，全身炎癥反應和營養不良與惡性腫瘤的術后密切相關[3]。中性粒/淋巴細胞比值(neutrophil-lymphocyte ratio,NLR)是外周血中性粒細胞和淋巴細胞的比率，作為系統性炎癥指標之一，已經證實與多種惡性腫瘤的術后預后密切相關[4-6]。預后營養指數(prognostic nutritional index, PNI)是基于營養和免疫狀況的評分系統，最初用來評估手術前營養狀況、手術風險及相關術后并發癥，現多個研究證實PNI 與肝癌[7]、結直腸癌[8]、胃癌[9]預后密切相關。該研究聯合檢測NLR和PNI并探討其與腔鏡下食管鱗癌患者預后的關系。

1 材料與方法

1.1病例資料回顧性分析2010年10月～2012年4月在安徽醫科大學第一附屬醫院普胸外科住院并行食管癌根治術的患者118例。病例中選標準：① 經過病理科證實為食管鱗癌；② 術前未行放化療；③ 入院前無感染病史和血液性疾病。排除標準：① 近期有輸血史及臨床資料不全者；② 無隨訪記錄者；③ 圍手術期存在嚴重并發癥和死亡病例者。結果共有103例患者納入本研究，其中男81例，女22例，年齡45～81(61.80±7.056)歲。搜集所有入選病例的一般資料：性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤大小、侵襲深度、淋巴結轉移數、術前一周內外周血中性粒細胞總數、淋巴細胞總數、血清白蛋白結果以及總生存時間。入選的所有病例從住院開始隨訪，術后第1～2年每1～3個月隨訪1次，其后至第5年內每3～6個月隨訪1次，5年后則按照每年隨訪1次。生存時間開始日期設定為手術日期時間，終點日期則定為患者死亡日期或者最后一次隨訪時間。隨訪截止日期為2017年4月。

1.2計算方法通過將患者手術前一周以內血常規及生化檢測結果按照以下公式計算進行分組：NLR=外周血中性粒細胞總數/淋巴細胞總數；PNI=血清白蛋白(g/L)+5×外周血淋巴細胞總數(×109/L)。根據NLR及PNI的分布特征進行分組，NLR的分布為偏態(P<0.05),依其中位數分為高NLR組(≥2.21)和低NLR組(<2.21)；PNI的分布為正態分布(P=0.186)，依其均數分為高PNI組(≥44.56)和低PNI組(<44.56)。

表1 根據NLR和PNI分組后的臨床特征(n)

1.3統計學處理采用SPSS 17.0軟件進行數據分析。其中計數資料比較采用χ2檢驗。生存曲線采用Kaplan-Meier法構建，組間比較采用Log-rank法檢驗，小樣本率的比較采用Fisher精確概率法。單因素分析和多因素分析采用Cox比例風險模型，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1食管癌患者臨床病理特征與不同NLR組和PNI組的關系隨訪的103例食管癌患者中，男81例(78.6%)，女22例(21.4%)，男女比例3.68 ∶1。術前NLR兩組之間以及PNI兩組之間的年齡、性別、腫瘤位置、分化的差異經χ2檢驗均無統計學意義(P>0.05)；而在腫瘤大小，侵襲深度、有無淋巴結轉移的差異NLR兩組和PNI兩組之間比較均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2總生存率的單因素及多因素分析該研究隨訪時間長達2～80個月，經單樣本Kolmogorov-Smirnov正態分布檢驗近似正態分布，平均生存時間是(40.41±25.02)個月，中位生存時間為34.3個月。1、3、5年的總生存率分別是81.56%、49.51%、31.06%。術前高NLR組患者3年生存率和5年生存率分別為34%和15%，術前低NLR組患者3年生存率和5年生存率分別是68%和43%。術前高PNI組患者3年和5年生存率分別是66%和41%，術前低PNI組患者3年和5年生存率分別是30%和17%。采用Kaplan-Meier法分別構建NLR高低組、PNI高低組以及分期高低組生存曲線，經Log-rank檢驗，低NLR組累積生存率明顯高于高NLR組，高PNI組累積生存率顯著高于低PNI組，Ⅰ～Ⅱ期患者累積生存率優于Ⅲ～Ⅳ期患者。見圖1～3。

表2 COX單因素和多因素分析結果

圖1 NLR高低組生存曲線圖

圖2 PNI高低組生存曲線圖

經由Cox比例風險模型單因素分析顯示，腫瘤大小(HR=0.306,95%CI: 0.140～0.668,P=0.003)、分化程度(HR=0.594,95%CI:0.373～0.948,P=0.029)、TNM分期(HR=0.317,95%CI:0.194～0.517,P<0.001)、NLR(HR=0.294,95%CI:0.182～0.474,P<0.001)和PNI(HR=2.887,95%CI:1.821～4.576,P<0.001)與患者食管癌術后的總生存率有著密切關系(P<0.05)。將單因素分析有意義的變量納入多因素分析模型，通過Cox多因素分析顯示，術前NLR(HR=0.562,95%CI:0.324～0.975,P=0.04)、PNI(HR=1.877,95%CI:1.125～3.129,P=0.016)和TNM分期(HR=0.444,95%CI:0.262～0.753,P=0.003)是食管癌患者術后總生存率的獨立預后危險因素(P值均<0.05)。見表2。

圖3 分期高低組生存曲線圖

3 討論

近年來，利用炎癥反應生物標志物判斷腫瘤患者預后或指導治療方案是目前不斷尋求探索的方向之一。目前，越來越多的研究[10]證實腫瘤的產生和發展與機體的炎癥反應密切相關。NLR作為系統性炎癥反應指標之一，雖然已被表明與多種惡性腫瘤預后有關，但在食管癌中尤其是食管鱗癌中作用尚不明確。Rashid et al[11]發現術前NLR(≥3.5)升高與患者總生存期并無相關性。Sharaiha et al[12]在分析了295例食管癌(包括220例腺癌)患者中，NLR增高(≥5.0)患者的術后總生存期及無病生存期均較差。在本次研究中，調查了103例食管癌患者術前血液學檢查并通過計算得出NLR值，通過比較顯示，NLR高組患者較低組更容易出現淋巴結轉移，分期更晚，預后較差。這與Feng et al[13]等的發現相一致。這可能是因為全身炎癥反應過程可使炎性細胞因子和炎性介質異常釋放，從而產生適合腫瘤生存生長的微環境。腫瘤炎癥微環境可通過促進腫瘤細胞增殖、提高腫瘤細胞活動與侵犯能力、誘導腫瘤血管生成、抑制機體抗腫瘤免疫反應等多種途徑，促進腫瘤的產生、增殖和轉移。此外，在炎癥反應中中性粒細胞可被激活，一方面使得中性粒細胞分泌白細胞介素-18、腫瘤壞死因子以及血管內皮生長因子等增多，導致DNA損傷并促進新的血管生成，激發了腫瘤的增殖和轉移[14-15]，另一方面，系統炎癥可降低機體CD4+T淋巴細胞能力和抑制CD8+T淋巴細胞的增加[16]，使腫瘤細胞獲得免疫逃逸，機體細胞免疫應答能力減弱，抗腫瘤能力下降，使患者預后較差。因此，NLR作為系統性炎癥反應的有效指標之一，能夠反映機體外周血中性粒細胞和淋巴細胞的相對變化，可反映機體促腫瘤和抗腫瘤的動態平衡狀態，影響患者的預后。

PNI是由Buzby et al[17]通過測量血清白蛋白、三角肌皮皺厚度、血清運鐵蛋白和遲發性超敏皮試反應，運用公式PNI=158-16.6×血清白蛋白-0.78×三角肌皮皺厚度-0.20×血清運鐵蛋白-5.80×遲發性超敏皮試反應得出PNI值，主要用來評估患者手術治療后的復發率及死亡率風險。后來由于當時的計算公式復雜，資料的獲取影響因素較大沒有得到推廣，1984年經日本學者Onodera et al[18]修改并驗證后，根據血清白蛋白和淋巴細胞計數兩項指標計算，用來評價患者營養狀況和手術風險的預測指標。PNI是通過對食管癌患者術前抽取外周血進行生化及血常規檢查，由血清白蛋白總量和外周血淋巴細胞計數得出。從臨床意義上分析，血清白蛋白是人體總蛋白的主要蛋白質成分，是血漿的重要組成部分，維持血漿膠體滲透壓，由于長期的營養攝入不足或者慢性消耗性疾病可導致其下降。淋巴細胞既可以反映營養狀況又是機體免疫功能的重要參數，綜合這兩個指標，PNI可反映機體的營養狀況和免疫功能。本研究中，PNI高低上差異均有統計學意義，這與Nozoe et al[19-20]在食管癌和胃癌中的研究發現相一致。另外，本研究顯示PNI指數與腫瘤大小有關(P=0.025)。推測這可能是腫瘤越大，尤其是發生遠處轉移之后，消耗了大量的熱量和蛋白質，再加上術前因為進食通道的梗阻而只能進食軟食或者流食，進一步影響營養的攝入，機體就會處于負營養狀態即分解代謝狀態，大量消耗分解自身的蛋白質和脂肪，致使機體的營養狀態惡化。此外，本研究還顯示PNI指數和年齡密切相關(P=0.032)。而年齡較大的人，本身各個臟器功能降低，胃腸道的營養吸收、肝臟蛋白的合成能力等均下降，經受腫瘤組織的過度增長，對機體的營養過度消耗，使營養狀況進一步惡化。 PNI不僅在食管鱗癌中與預后密切相關，在食管腺癌中同樣證實影響患者預后。王巖 等[21]在研究中發現食管腺癌患者PNI高組和低組1年、3年、5年生存率分別是100%、85.4%、24.4%和82.3%、26.6%、0，兩者之間差異有統計學意義(P<0.001)。并且對不同年齡組進行了分層分析，結果顯示PNI是食管腺癌老年患者唯一的獨立預后影響因素。