1例急性ST段抬高型心肌梗死治療中并發上消化道出血的分析

羅卓卡 李靜 蔡映云

摘 要 目的：探討高齡STEMI患者行抗栓治療引起上消化道出血的風險因素。方法：通過分析1例高齡STEMI患者行抗栓治療資料，探討出血事件發生原因，從而提出臨床工作中藥學監護要點。結果：高齡患者應用雙聯抗血小板和抗凝藥物后引發上消化道出血事件，考慮與出血風險評估不夠全面及消化道損傷預防措施不充分相關。結論：對于高齡的STEMI患者盡管CRUSADE評分低危，在進行抗栓治療前，應該結合消化道損傷高危因素對出血風險再評估，并加強相關指標的監測，同時給予足量的質子泵抑制劑和胃黏膜保護劑，避免應用非甾體抗炎藥等，最大限度降低消化道出血風險。.

關鍵詞 急性ST段抬高型心肌梗死 抗栓治療 上消化道出血 CRUSADE評分

中圖分類號：R542.22； R969.3 文獻標志碼：C 文章編號：1006-1533（2018）15-0066-04

Analysis of a case of acute ST segment elevation myocardial infarction with upper gastrointestinal bleeding*

LUO Zhuoka1**，LI Jing2，CAI Yingyun3***

（1. Department of Pharmacy， Changzhou Cancer Hospital affiliated to Soochow University， Jiangsu Changzhou 213032， China； 2. Department of Pharmacy， Zhongshan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 20003， China； 3. Department of Gerontology， Zhongshan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the risk factors of upper gastrointestinal bleeding caused by antithrombotic therapy in an elderly patient with ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI）. Methods： The causes of bleeding event were discussed by analysis of the cases of an elderly STEMI patient undergoing anti-thrombotic treatment so as to propose the main points of clinical pharmaceutical care. Results： The occurrence of upper gastrointestinal bleeding event in the elderly patients treated with dual antiplatelet and anticoagulant drugs was considered to be related to insufficient comprehensive assessment of bleeding risk and inadequate prevention of gastrointestinal injury. Conclusion： For elderly low-risk STEMI patients， the risk of bleeding should be reassessed by combination with high risk factors for digestive tract injury before antithrombotic therapy despite their low risk of CRUSADE score. Furthermore， the monitoring of the relevant indicators should be strengthened when giving adequate PPI inhibitor and gastric mucosal protective agents， and the use of non-steroidal anti-inflammatory drugs should be avoided so as to minimize the risk of gastrointestinal bleeding.

KEY WORDS STEMI； antithrombotic therapy； upper gastrointestinal bleeding； CRUSADE score

中病情最危重的類型，其發病突然，致死率高，預后差。STEMI的發生主要是由于冠狀動脈內斑塊破裂誘發血栓性阻塞，因此在STEMI的急性期規范化藥物治療中，常采用雙聯抗血小板聯合抗凝治療[1]。抗栓治療是一把“雙刃劍”，一方面有效地預防了缺血事件的發生，另一方面也會增加出血風險，進而影響患者預后。目前臨床上普遍采用CRUSADE評分對出血風險進行評估，但在高齡患者中其預測準確性存在一定差異[2]。本病例盡管是CRUSADE評分出血低危人群，但具有多個消化道損傷高危因素，在低劑量抗栓治療中仍然并發了上消化道出血。文章討論抗栓治療中的出血風險和預防出血的措施，希望能為醫生和藥師對此類患者進行個體化抗栓治療時提供經驗。

1 臨床資料

患者男性，77歲，身高167 cm，體重62 kg。因“上腹部脹痛伴乏力半月余”于2015年3月15日入心內科治療。入院半月前患者出現上腹部持續性脹痛、乏力，有頭暈，食欲差，小便量少，活動后氣喘；無血尿、黑便。口服止痛藥物曲馬多緩釋片后疼痛未有明顯緩解。有“高血壓病”、“腦梗死”病史，經藥物治療，血壓控制在140/90 mmHg以下。有“原發性肝癌”病史4年，行肝癌切除術和多次經導管動脈化學栓塞（TACE）術，最近一次TACE術為2015年1月16日。入院查體：體溫36.1 ℃，脈搏84次/min，呼吸18次/min，血壓128/65 mmHg。雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音，律齊。右上腹見陳舊性手術瘢痕，腹壁軟，右上腹壓痛。雙下肢無水腫。2014年10月20日行胸部CT示右冠、左前降支及左旋支見鈣化灶。此次入院心電圖示V1～V5 T波倒置；Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V4ST段形態略呈弓背向上形改變。入院后（D1）檢查示：血紅蛋白（HGB）81 g/L，紅細胞壓積（HCT）0.242；谷草轉氨酶（AST）47 U/L；肌酸激酶（CK）393 U/L，肌酸激酶同功酶（CK-MB）28.8 U/L；乳酸脫氫酶（LDH）280 U/L，高敏肌鈣蛋白I（cTnI）3.082 ng/ml；B型鈉尿肽（BNP）760.9 pg/ml；血鉀（K+）3.4 mmol/L；血肌酐（Scr）36.5 μmol/L；D-二聚體0.482 mg/L。

診斷：①急性ST段抬高型心肌梗死，KillipⅠ級；②高血壓病；③腦梗死后遺癥；④原發性肝癌術后。

GRACE評分：1年死亡率為14%，為缺血高危人群。CRUSADE評分為26分，屬于出血低危人群。

治療過程：入院后立即予阿司匹林腸溶片100 mg po qn，氫氯吡格雷片75 mg po qd抗血小板；依諾肝素鈉注射液40 mg ih qd抗凝；纈沙坦膠囊40 mg po qd，琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75 mg po qd，螺內酯片20 mg po bid降壓、抑制心肌重構等；呋塞米片20 mg po bid利尿；0.9%生理鹽水100 ml+注射用泮托拉唑40 mg ivgtt qd抑制胃酸分泌。入院7 h后，患者訴胸悶胸痛，予0.9%生理鹽水50 ml+硝酸甘油注射液10 mg，3 ml/h靜脈微泵擴冠，胸悶胸痛較前緩解。同時還予5%葡萄糖溶液（GS）100 ml+瓜蔞皮注射液12 ml ivgtt qd，5% GS 100 ml+注射用復合輔酶200 U ivgtt qd，0.9%生理鹽水20 ml+前列地爾注射液10 μg ivgtt qd輔助治療等。（D2）患者胸悶胸痛和上腹痛均較前有緩解，體溫37.6 ℃，心率100次/min，停硝酸甘油后血壓維持在114/63 mmHg。Scr 30.3 μmol/L，復查cTnI 2.681 ng/ml。（D3）患者體溫37.3 ℃，予吲哚美辛栓50 mg納肛；心率98次/min，血壓95/52 mmHg，停纈沙坦。復查cTnI 4.086 ng/ml，糞便常規未見異常。（D5）患者仍有中上腹不適，輕度活動后有胸痛不適，伴氣喘，休息后則緩解，心率90次/min，血壓100/60 mmHg，予單硝酸異山梨酯緩釋片20 mg po qn治療。復查cTnI 2.833 ng/ml；心電圖示異常Q波，ST段較前回落，T波倒置。心臟超聲示左室部分心段心肌運動欠協調，EF 65%。（D8）停依諾肝素鈉注射。（D9）患者夜間訴胸悶不適，床邊解柏油便夾雜鮮血量約100～200 ml，復查心電圖胸導聯T波倒置，靜脈滴注懸浮紅細胞2 U。復查cTnI 0.608 ng/ml；血常規提示HGB 74 g/L；糞便隱血陽性（++++）。停用抗血小板藥物。（D10）患者惡心、嘔吐咖啡色樣物質三次約100 ml，血壓97/71 mmHg，SpO2 98%，心率117次/min，律齊。轉入重癥監護室治療5 d后自動出院。復查cTnI 0.988 ng/mL；血常規HGB 72 g/L；嘔吐物隱血弱陽性；D-二聚體0.283 mg/L。

2 討論

2.1 CRUSADE評分在高齡患者中的應用

CRUSADE評分是目前臨床公認有效的出血風險評分工具，該評分系統包括入院時的8個指標，即基線血細胞比容、肌酐清除率、心率、性別、慢性心力衰竭體征、血管疾病史、糖尿病史和收縮壓。對于年齡和體重等的因素，則最終歸入了肌酐清除率中。CRUSADE評分中肌酐清除率占據了較大的權重，而高齡患者除了腎功能不全，還常常合并有肺部疾病，腦卒中，腫瘤等因素，代謝和器官功能減退，進一步增加了消化道損傷的風險。因此在高齡人群中，CRUSADE評分的臨床應用價值和評估效能存在一定的局限性[2]。因此，對于高齡患者出血風險評估，除了CRUSADE評分外，還應該同時評估消化道損傷高危因素：如年齡≥65歲；消化道出血、潰瘍病史；幽門螺桿菌陽性；有消化不良或胃食管返流癥狀；合用非甾體抗炎藥糖皮質激素等。

2.2 抗栓治療中對消化道出血的預防

抗栓治療通常包括抗血小板和抗凝治療，充分的抗栓治療能有效降低心梗患者缺血事件的發生率。而抗栓藥物最常見的藥品不良反應是出血，其中抗血小板治療所引起的消化道出血是STEMI患者應當首要評估的不良事件之一[3]。而一旦發生消化道出血、穿孔事件，病死率達50%～80%[4]，在治療上常常也很棘手。因此對于抗栓治療引起的消化道出血，“防”更優于“治”。該患者盡管屬于CRUSADE評分出血低危人群，但具有多個消化道損傷高危因素，如高齡，貧血，低蛋白血癥，心衰，應激狀態等，負荷劑量的阿司匹林會增加消化道出血風險是毋庸置疑的。在嚴格按照指南推薦的抗栓治療的同時，輔以足量的質子泵抑制劑類藥物及胃黏膜保護劑，可明顯降低高齡STEMI患者消化道出血的風險[5]。另外指南推薦[1]出血高危患者優先選擇磺達肝癸鈉。有研究顯示，磺達肝癸鈉降低缺血事件發生率與依諾肝素相似，而大出血風險比依諾肝素降低48%[6]，因此該患者更適用于磺達肝癸鈉。同時該患者在住院治療期間，合用了非甾體抗炎藥吲哚美辛栓，增加了消化道損傷風險，因此應避免使用[2]。另外，入院后應用的輔助治療藥物中，瓜蔞皮[7]和前列地爾[8]均具有抗血小板聚集作用。由此可見，多種具有抗栓作用的藥物聯合應用，明顯增加了出血風險[9]。因此，針對消化道損傷高危人群，在心梗急性期應給予高劑量質子泵抑制劑（PPI）保護胃黏膜[4]，同時避免合用非甾體抗炎藥和糖皮質激素等增加消化道損傷風險的藥物，避免與其他抗栓中成藥的聯合應用，可最大限度預防消化道出血。

2.3 心梗急性期PPI的使用劑量

目前的各大指南對心梗急性期的PPI使用劑量未有明確的推薦，但有研究證實[10]，胃內pH>5時可有效預防潰瘍發生，同時也利于血痂的穩定。泮托拉唑80 mg ivgtt qd可使胃內pH迅速上升達到5.0以上并維持較長時間；應用泮托拉唑40 mg ivgtt qd和40 mg ivgtt bid后的1～2 h內，胃內pH可迅速上升至4以上，但是24 h胃內平均pH則無法保持在4以上。為預防消化道損傷，該患者入院時雖然立即給予了泮托拉唑注射液40 mg ivgtt qd護胃治療，但該例屬于消化道損傷高危人群，應采用泮托拉唑80 mg ivgtt qd的劑量，達到有效預防消化道損傷的目的。

2.4 消化道出血相關指標的監測

該患者此次入院時血紅蛋白81 g/L，較1月余前TACE術后出院時的血紅蛋白（149 g/L）減少了68 g/L（45.6%），入院時未給予關注。也未盡早查明血紅蛋白急劇減少的原因，排除活動性出血可能。該患者在住院期間應當增加血常規檢查頻次，動態監測血紅蛋白。如患者不能接受反復抽血檢查，可增加糞便隱血檢查頻次，嚴密注意消化道出血。

3 結論

醫生和臨床藥師對此類CRUSADE出血評分低危，但是消化道損傷高危的患者應加強監測同時給予充分的預防性治療。如應用高劑量的質子泵抑制劑聯合胃黏膜保護劑；并且避免應用非甾體抗炎藥等。

致謝：本文撰寫過程中，得到了南京鼓樓醫院的徐航臨床藥師和蘇州大學附屬第一醫院的高杰臨床藥師的指導與建議，在此表示感謝！

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