38例單孔雙鏡保膽取石術的應用

陳文斌 弓戌冬 李居劍 郝偉 劉燕 王燕芳

摘 要 目的：探討單孔腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術治療膽囊結石的可行性。方法：選取38例膽囊結石患者采用單孔法腹腔鏡聯合膽道鏡行保膽取石術，觀察其療效和術后情況。結果：38例手術均獲得成功。平均手術時間（30±18）min，肛門排氣時間為術后第0.5～1 d，術后住院3～5 d，無手術并發癥發生。38例隨訪平均（18±7）個月，B超檢查無結石復發。結論：單孔法腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術治療膽囊結石創傷小、恢復快、安全可行。

關鍵詞 單孔法 腹腔鏡 膽道鏡 保膽取石

中圖分類號：R575.62 文獻標志碼：B 文章編號：1006-1533（2018）15-0047-03

Application of single hole double mirror for gallbladder conservation in 38 cases of patients

CHEN Wenbin， GONG Xyudong， LI Jujian， HAO Wei， LIU Yan， WANG Yanfang（Department of Surgery， the 264th Hospital of PLA， Taiyuan 030001， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the feasibility and the clinical value of gallbladder-preserving cholelithotomy with laparoscopy and fibercholedochoscopic by uniportal surgery （GPCLFU） for the treatment of gallstones. Methods： Thirty-eight cases of patients with cholecystolithiasis were treated by GPCLFU， and their efficacy and postoperative conditions were analyzed. Results： Thirty-eight cases were successfully operated. No perioperative complications occurred. The mean operative time was（30±18） min. The time for post-operation anal postoperative exhaust was 0.5 to 1 day. The postoperative hospital stay was 3 to 5 days. All patients were followed up for （18±7） months with no stone recurrence confirmed by B-ultrasonography. Conclusion： The GPCLFU is safe， reliable， effective， mini-invasive， and of quick recovery.

KEY WORDS single-hole method； laparoscope； choledochoscope； mini-cholecystolithotomy with gallbladder preserved

近年來，國內多家醫院開展了多種方法的保膽取石術。張寶善等提倡保膽理念[1]，并強調在膽道鏡直視下取凈結石，以防復發。2013年6月—2015年12月，我科采用單孔法腹腔鏡聯合膽道鏡微創方法行保膽取石38例，以探討單孔腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術治療膽囊結石的可行性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

38例患者中男12例，女26例。年齡16～38歲，平均（19±8）歲。33例患者表現為不同程度右上腹隱痛不適，5例無特殊不適。術前B超、CT或磁共振胰膽管造影（magnetic resonanced cholangiopancreatography，MRCP）等診斷為膽囊結石（1枚27例，3枚4例，2枚7例。結石直徑0.6～1.5 cm）[2]。

病例選擇標準：①無上腹部手術史；②能耐受全麻及手術；③無腹腔鏡手術禁忌證；④術前確診為膽囊結石，結石不多于3枚；⑤單純膽囊結石，無膽囊壁增厚及其他隆起樣病變等；⑥膽囊收縮功能正常。⑦無反復發作的“急性膽囊炎及膽源性胰腺炎病史”。⑧同意接收保膽取石或有強烈保膽意向。

1.2 方法

1.2.1 手術設備

30° Storz腔鏡，日本PENTAXECN-1530 6 mm纖維膽道鏡；取石網籃、三爪鉗等。3-0薇喬圓針縫線。

1.2.2 手術方法

常規術前準備，不放置胃腸減壓管。氣管插管全身麻醉下行手術操作。步驟：臍上緣弧形切口約2.5 cm，建立CO2氣腹，置入單孔腹腔鏡裝置。取頭高腳低、左傾15°。于膽囊底部近肝床處，電凝切開膽囊全層，吸盡膽汁。置入膽道鏡，用取石網籃或三爪嵌取出結石。仔細觀察膽囊管有膽汁流出，確定其通暢后，用3-0薇喬圓針縫線連續外翻縫合膽囊切口，漿肌層包埋。沖洗術野（不放置引流管），排凈殘氣，手術結束。

2 結果

腔鏡手術均獲成功，無中轉LC或開腹。術中膽道鏡均觀察到膽囊管有膽汁溢出，術中結石取凈率為100%。手術時間（30±18）min，其中取石時間（20±6）min。術后次日恢復清流飲食。肛門排氣時間為術后第0.5～1 d。術后住院3～5 d。無手術并發癥。38例隨訪平均（18±7）個月，B超證實無結石復發。術后全組病例均給予間斷口服“熊去氧膽酸”[3-4]，未行膽囊脂餐試驗。

3 討論

膽囊結石是普外科常見病、多發病，由于膽囊結石可引起膽絞痛、繼發膽囊炎、膽總管結石、急性胰腺炎甚至膽囊癌等并發癥。所以，對于膽囊結石的治療多數情況下需要手術處置。而且，一直以來膽囊結石的主要治療方法主要是膽囊切除術，只不過現今開腹手術主要由LC所取代。膽囊切除術作為治療膽囊結石的“金標準”已沿用百年，近10年來國內外出現的“保膽取石”理念對這一“金標準”提出了挑戰，其焦點在于是否保留膽囊[1-2， 5]。

國內近些年來在保膽取石方面進行了相關探索研究，并取得了較好的臨床療效[6]。這其中學者們主要關心的焦點問題就是“結石復發”。對于保膽取石術后復發情況各學者進行過較長時期的隨訪統計分析，張寶善等[6]曾對北京大學第一醫院等14家醫院1 520例保膽取石患者中的1 008例患者隨訪，發現復發率為2.0%～10.0%。萬榮水等[7]對2009年10月至2010年6月期間，11所醫院內鏡微創保膽取石的患者3 699例進行了隨訪，結果有9.76%膽囊結石復發。前述情況表明，保膽取石術治療膽囊結石是有一定理論和實踐科學依據的。膽囊切除作為治療膽囊結石的“金標準”似乎慢慢開始被動搖了。

在此前提背景下，本文參考相關文獻報道[2]進行了探索性的微創保膽取石的臨床研究。我們所采用的術式與車斯堯等報道[8-10]比較，具有以下特點和優勢：①微創不開腹；②聯合膽道鏡確保取凈結石；③術中觀察到近膽囊管開口處有膽汁溢出，確認其通暢，保證膽囊排空，降低術后結石復發和膽囊炎發作；④同時可以觀察膽囊黏膜面病變，必要時可以取材行活組織檢查；⑤符合美容要求。

我們對單孔法雙鏡聯合保膽取石術操作技巧體會如下：①臍上緣切口更接近膽囊便于膽道鏡操作；②膽囊膽汁黏稠/渾濁時，要反復沖洗，以免遺留結石“凝集核心”導致結石復發；③牽拉、夾持、沖洗、吸引膽囊及膽囊腔要輕柔，避免膽囊黏膜面的創傷；④連續外翻+漿肌層包埋縫合膽囊較間斷縫合省時，且黏膜面光滑；⑤操作完成后，盡量吸盡沖洗液，空虛狀態縫合對減輕膽囊高張力有益。

保膽取石術不僅取出了膽囊內結石，保留了有功能的膽囊，也符合現代微創外科的觀點，應該有利于患者術后生存質量的改善。該術式是否具有生命力，關鍵在于其是否能將長期結石復發率控制在一個合理的水平。膽石病發生的主要因素是肝臟分泌膽汁膽固醇增加和膽固醇過飽和，保膽取石術并未有效改變膽汁膽固醇飽和度。所以，我們認為取石術后配合一定的藥物治療來預防結石復發是及其重要的。本組病例術后均服用“熊去氧膽酸”，術后無結石復發可能于此有關，同時與手術適應證的嚴格掌握也不無關系。但由于術后隨訪時間較短（本組中最長的2例為36月），難以準確反應治療結果。所以，其長遠療效還有待進一步觀察。

綜上，單孔微創保膽取石技術具有一定優勢：安全、痛苦輕、創傷小、美觀效果佳、損傷內臟機會少、恢復快，其關鍵是嚴格把握適應證。“保膽取石”治療膽囊結石確切療效尚有待于大宗病例前瞻性研究予以證實。

參考文獻

[1] 張寶善. 腹腔鏡微創保膽取石的新思維新概念[J]. 肝膽胰外科雜志， 2009， 21（5）： 337-343.

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[3] 駱助林， 陳理國， 苗建國， 等. 保膽取石術后口服牛黃去氧膽酸預防結石復發的臨床觀察[J]. 中國循證醫學雜志， 2011， 11（6）： 644-646.

[4] 王艷芬， 張昕昕. 優思弗對保膽取石術后結石復發的臨床研究[J]. 肝膽外科雜志， 2011， 19（3）： 210-212.

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[7] 萬榮水， 吳建華， 曾慶敏， 等. 膽囊切除術與保膽術治療膽囊結石的比較[J]. 中國普通外科雜志， 2011， 20（8）： 814-817.

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[9] 薛會朝， 李榮， 李澤信. 二孔法腹腔鏡輔助膽道鏡腹腔外保膽取石術治療膽囊結石的臨床應用[J/OL]. 腔鏡外科雜志（電子版）， 2011， 4（3）： 196-198.

[10] 吳涯昆， 張偉， 田銀生， 等. 經臍單孔腹腔鏡保膽取石術的應用體會[J]. 腹腔鏡外科雜志， 2011， 16（8）： 620-622.