軟通道顱內血腫清除術治療高齡小腦出血

柴宏偉

首都醫科大學密云教學醫院神經外科，北京 101500

隨著老齡化社會的發展，原發性小腦出血中高齡患者(≥70歲)人數逐漸增多。高齡患者基礎疾病多，對開顱手術耐受性差，尤其在基層醫院，患者家屬往往拒絕開顱手術。2013-06—2017-06首都醫科大學密云教學醫院對17例高齡小腦出血患者行軟通道顱內血腫清除術，療效確切。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2013-06—2017-06首都醫科大學密云教學醫院收治的具備手術指征且同意行軟通道手術治療的高齡小腦出血患者17例，男6例，女11例；年齡70～86歲，平均77.2歲。既往有明確高血壓史13例，其余4例發病后血壓明顯升高；既往有冠心病史3例，服用抗血小板藥物史2例，腦梗死史4例，糖尿病史3例。

1．2臨床表現17例突然發病，主要表現為頭痛、頭暈，伴惡心嘔吐，病情逐漸加重。入院時清醒3例，嗜睡5例，淺昏迷6例，中度昏迷3例。術前雙側瞳孔對光反射靈敏10例，遲鈍7例。入院時GCS評分：3～8分3例，9～12分6例，≥13分8例。

1．3影像學檢查頭部CT示，出血灶位于小腦半球15例，左側9例(52.9%)，右側6例(35.3%)，小腦蚓部2例(11.8%)，出血破入腦室5例(29.4%)，幕上腦室擴大2例(11.8%)。根據多田公式計算出血量為10～25(17.71±1.53)mL。

1．4手術方法備皮后，標記正中矢狀線、枕外隆突、乳突，畫出橫竇、乙狀竇的位置。穿刺點選擇同側橫竇中點下方2.5 cm處[1-2]，因此處能有效避開靜脈竇，且枕骨鱗部較薄、枕骨坡度容易鉆孔，相應區域小腦半球血管較少。于穿刺點粘貼電極片后行頭CT檢查，根據CT確定穿刺靶點位置，選擇血腫最大平面距血腫邊緣0.5～1 cm處。穿刺點到目標點的距離即為引流管進入顱內的深度。入手術室后患者側臥位，出血側小腦位于上方，常規消毒鋪巾后鉆孔，使用帶導絲的12#硅膠引流管，按CT標示的角度和深度向血腫靶點穿刺(圖1)，穿刺成功后可見陳舊血從引流管溢出，固定引流管于頭皮上，用5 mL注射器接引流管尾端，輕輕回抽，分次緩慢抽吸陳舊血液，一般為血腫總量的20%～40%，達到部分緩解顱內壓力的目的。術后4～6 h復查CT了解置管的位置及血腫的剩余量，根據血腫殘留量應用尿激酶2萬～3萬U，2～3次/d引流管內注入促進血腫液化引流，每隔1 d復查頭顱CT待血腫液化、引流滿意后拔除引流管。對血腫破入第四腦室伴腦室鑄型、腦積水者，軟通道清除術前留置側腦室外引流管。

1．5療效評價術后3個月采用Glasgow預后分級(GOS)進行評價，分為死亡(1級)、持續植物狀態生存(2級)、重度殘疾(3級，神志清醒但生活不能自理)、輕度殘疾(4級，雖有殘疾但日常生活基本能夠自理)和恢復良好(5級，雖有微小殘疾但能重返社會正常工作)[3-4]。

2 結果

15例一次性準確置管，2例略有偏差在血腫邊緣(圖2)。1例拔除引流管后再出血，家屬選擇再次行軟通道穿刺清除血腫恢復良好。1例肺部感染后家屬放棄治療死亡，余16例隨訪3個月。GOS評分：5分7例(41.2%)，4分5例(29.4%)，3分3例(17.6%)，2分1例(5.9%)。

3 討論

我國腦出血的年發病率高達50.6/10萬～80.7/10萬，居我國老年人三大死亡原因之首[5]。小腦出血發病率占腦出血的10%[6]，齒狀核最好發，蚓部也少有出血，血腫可破入腦白質及四腦室，導致腦干受壓或直接侵犯腦干引起意識障礙[7]。后顱窩容積小，

術前 術后 術后2周圖1 小腦蚓部出血行軟通道顱內血腫清除術Figure 1 Lumbrical hemorrhage of cerebellum underwent soft channel intracranial hematoma removal

術前 術后 術后2周圖2 左側小腦半球出血行軟通道顱內血腫清除術Figure 2 Left cerebellar hemisphere hemorrhage underwent soft channel intracranial hematoma removal operation

代償力有限，小腦出血量大者可引起急性枕骨大孔疝而死亡，病死率25%～33%[8]。小腦出血發病急、進展快、病情兇險[9-10]。我國專家認為，小腦出血量≥10 mL，或第四腦室、腦干受壓合并梗阻性腦積水的患者應行手術治療[11]。目前，幕下開顱血腫清除術是治療小腦出血的常規手術方法。然而開顱手術必須氣管插管全麻，手術操作時間長、創傷較大，高齡患者難以承受[12-14]。高齡患者家屬存在消極現象，大部分不同意開顱手術，要求保守治療甚至放棄治療，因此，微創手術尤其重要，手術時間短、創傷小，患者及家屬容易接受。

隨著小腦出血微創手術的開展，我科曾嘗試使用硬通道穿刺小腦出血。但硬通道穿刺過程中穿刺針角度不易調整，術后患者枕部有異物體位受限，枕骨鱗部骨質薄固定性差，穿刺針容易晃動損傷腦組織。通過近幾年軟通道穿刺治療小腦出血的臨床實踐，認為軟通道有下列優勢：穿刺過程中可調整引流管方向和深度；引流管質地柔軟，管前端采用具有多個側孔的圓形硅膠頭，且其進入腦組織時為鈍性前進，可有效減少引流管對血管、神經纖維、腦組織等造成的損傷[15]；在引流大血腫的過程中，引流管有良好的變形性，不隨血腫腔的縮小和變形影響引流效果，且治療過程中可根據引流情況調整引流管深度；引流管容易固定，對體位無影響[16-17]。軟通道顱內血腫清除術操作簡便、創傷小，術中抽吸部分血腫后可緊急緩解顱內高壓，解除血腫對重要結構的壓迫及對腦脊液循環的影響，進而減輕腦水腫及腦積水，降低病死率，提高生存質量[18-20]。術后持續引流，血腫能達到大部清除。

影響手術效果主要有兩點：(1)能否精準穿刺；(2)能否盡量減少并發癥。如何提高穿刺的精準度，關鍵是把握好穿刺的角度和深度。劉振川等[21-22]提出的穿刺小腦及四腦室成功經驗是，可將引流管遠端指向對側眉弓外側至乳突尖部的區域。術前應根據CT認真測量，確定骨性標志。目前提高穿刺精準度較好的有導航輔助及立體定向，但這些設備一般昂貴、復雜，基層醫院大多不具備。近2 a我院嘗試3D-slicer軟件輔助定位，提高了穿刺精準度，期待在今后的研究中做出總結。術中患者應保持良好體位，如躁動應予以鎮靜。枕頸部肌肉較厚，穿刺時頭皮應保持自然松弛，固定好穿刺點，避免移位。術后再出血和顱內感染是常見且棘手的手術并發癥。防止術后再出血應注意：盡量于出血后6 h血腫穩定后穿刺；穿刺成功后抽吸血腫應輕柔，不能用力，量不必多，抽取血腫量1/3足以減壓；控制好血壓，避免血壓大幅波動[23]。本組1例拔除引流管后再出血，選擇再次行軟通道穿刺清除血腫后恢復良好。微創穿刺術置管后在分次注射尿激酶溶解血凝塊操作過程中，增加了顱內感染的機會，注意嚴格執行無菌操作。本組出現顱內感染2例，予美羅培南抗感染后好轉。

軟通道顱內血腫清除術治療小腦出血也存在一定的局限性，如血腫引流較慢，引流不完全，穿刺導致腦組織和小血管的損傷等。但總體上看，軟通道顱內血腫清除術治療小腦出血微創且療效確切，提高了生存率，適合高齡小腦出血的救治，對70歲以上高齡患者尤其基礎疾病較多的患者手術適應證可適當放寬。