腦出血合并維持性血液透析24例臨床分析

杜 靜 王 訓 高宗良

安徽醫科大學第二附屬醫院神經內科，安徽 合肥 230601

腦出血是神經科常見疾病，在我國發病率為(60～80)/10萬人·年，其病死率及致殘率較高，為社會帶來沉重的負擔[1]。眾所周知，腦出血的主要原因為高血壓。高血壓在腎衰竭維持性血液透析(maintenance hemodialysis，HD)的患者非常多見，研究發現，該類患者的腦出血發生率明顯高于正常人群[2]，是導致患者死亡的主要原因之一。然而，目前對于該類患者的臨床研究不多，本研究回顧性分析了安徽醫科大學第二附屬醫院近5 a腦出血合并維持性血液透析的患者資料，研究其臨床特點，為臨床治療及改善預后提供幫助。

1 資料與方法

1．1一般資料收集安徽醫科大學第二附屬醫院2014—2018年收治的腦出血合并維持性血液透析患者24例，符合2005年中華醫學會神經病學分會制定的《中國腦血管病防治指南》腦出血診斷標準，并排除顱內腫瘤、頭部外傷、凝血功能障礙引起的腦出血患者。所有患者符合慢性腎衰竭診斷標準并行血液透析治療。其中男18例，女6例，年齡37～89(55.38±12.43)歲。收集同期我院無腎臟疾病的腦出血患者 24 例為對照組，男16例，女8例，年齡39～83(59.21±12.84)歲。2組性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2治療方法2組患者均給予監護、臥床、控制顱內壓、調控血壓、改善腦代謝、維持水電解質平衡、防治并發癥等綜合治療，根據病情復查顱腦CT。HD組患者在病情允許的條件下行無肝素血液透析。

1．3觀察指標入院后對2組患者進行神經功能缺損評分(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)及格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale，GCS)，觀察患者血壓，分別檢測血紅蛋白、血小板、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血尿素氮、肌酐及血糖、PT系列，采用全自動生化儀檢測。評估住院時間及病死率。根據CT檢查判斷腦出血部位，腦出血量按多田公式進行計算：血腫體積= π/6×長×寬×層面數。患者出院前再次進行NIHSS和GCS評分，并復查頭顱CT，了解血腫變化情況。

2 結果

2．1臨床癥狀評定HD組及對照組的出血量、GCS、NIHSS評分和住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。2組血壓均高于正常值，但組間無顯著差別。見表1。

表1 2組住院時間、入院時出血量、NIHSS、GCS及血壓比較Table 1 Comparison of hospitalization time, blood loss at admission, NIHSS, GCS and blood pressure in the 2

2．2 2組實驗室檢查指標比較HD組血紅蛋白、血小板水平均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。HD組肌酐及尿素氮水平顯著高于對照組(P<0.01)。HD組膽固醇為(3.55±0.61)mmol/L，較對照組顯著降低，LDL水平也低于對照組，2組甘油三酯水平與高密度脂蛋白比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。HD組凝血酶原時間(PT)為(12.65±1.26)s，凝血酶時間(TT)為(20.32±5.99)s，纖維蛋白原(FIB)為(2.7±0.92)g/L，血糖為(7.57±5.93)mmol/L。對照組PT為(15.83±20.5)sTT為(18.74±1.67)s，FIB(2.51±0.6)g/L，血糖為(7.34±4.04)mmol/L，2組無顯著差異(P>0.05)。

2．3治療與轉歸HD組中7例死亡，4 例因病情較重自動出院，病死率為29.2%。對照組中死亡1例，自動出院1例，病死率為4%。2組病死率比較有顯著差異(χ2=5.96，P<0.05)。去除死亡及自動出院患者后，對2組患者治療前后的臨床癥狀及出血量比較。2組患者治療前出血量、NIHSS、GCS評分無顯著差異。治療后HD組NIHSS評分為(13.23±10.93)分，高于對照組的(8.45±5.39)分，差異有統計學意義(P<0.05)。HD組治療后出血量較入院時有所減低，但差異無統計學意義(P>0.05)。NIHSS及GCS分值差異也無統計學意義(P>0.05)。對照組治療后出血量及NIHSS較治療前顯著降低，GCS分值較治療前增加，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 2組患者實驗室檢查指標比較Table 2 Comparison of laboratory examination indicators of patients in 2

表3 2組治療前后臨床評分及出血量比較Table 3 Comparison of blood loss and clinical score before and after

3 討論

腦出血具有高發病率、高復發率、高致殘率的特點。不同病因的腦出血有不同的病理機制，預后也不盡相同。目前，對于維持性血液透析患者并發腦出血的臨床特點及機制尚不明確，引起了廣大學者的關注。對該類型病因的腦出血進行研究，有利于提高臨床的治療效果，對減輕患者的痛苦具有重要意義。

本研究發現，合并HD的腦出血患者血紅蛋白(Hb)、血小板水平均顯著低于對照組，這與以往報道相似[3-4]。貧血是HD的常見并發癥，主要與內源性促紅細胞生成素缺乏有關。近年來，HD患者的Hb水平及波動現象與臨床預后的相關性逐漸引起重視。KURAGANO等[5]研究發現，HD并發貧血患者發生腦血管疾病以及住院的風險明顯高于未并發貧血HD患者。HD患者Hb水平每上升10 g/L，患者病死率和住院風險分別下降5%和6%[6]。Hb 平均水平高的患者臨床不良事件及死亡的發生風險相對較小，Hb 標準差、變異系數為發生腦血管事件的獨立危險因素[7，28]，其機制可能為Hb減少引起組織的慢性氧缺乏，出現局部的缺血、缺氧，造成器官功能障礙或器官損傷，導致并加重心腦不良臨床事件的發生[8]。眾所周知，血小板在凝血功能中起重要的作用，其數量減少會導致促凝活性減低，聚集與釋放功能降低，使維護血管內皮完整性等功能下降，引起出血。研究發現，血液透析患者發生大出血的風險在服用阿司匹林后顯著增加，減少阿司匹林后出血幾率則減少[9-10，29]。此外，對腦出血患者來說，血小板減少可能是血腫擴大的因素之一。這種異常同時會影響腦出血的吸收。積極調整血紅蛋白及血小板異常，對減少和改善HD合并腦出血的預后可能有一定幫助。

腦卒中患者常伴有血脂代謝的異常。自發性腦出血發病率增加與低水平的膽固醇相關性已在動物試驗與人類的研究中得到證實。曾偉英等[11]對急性腦梗死后出血轉化患者研究發現，其總膽固醇(TCH)、低密度脂蛋白(LDL)水平較無出血組顯著降低，回歸分析提示腦出血轉化的危險因素保護性因素為LDL，說明低水平LDL與腦梗死后出血轉化相關。在HD患者中，脂質代謝紊亂與腦血管事件的相關性也得到學者們的重視。國外研究表明，發生腦血管事件的患者以總膽固醇和低密度脂蛋白變化為主，腦梗死患者表現為LDL-C升高，腦出血患者表現為總膽固醇及LDL-C降低[12，30]。國內資料也顯示MHD合并腦出血的患者表現為總膽固醇明顯降低，與本研究相同[13，31]。合理的血脂水平能維持小血管壁的完整性，但水平減低可能會破壞小血管壁，引起血管內皮細胞受損，導致腦出血。然而，也有患者表現為甘油三酯及LDL升高[14-15，32]，這可能與人群的納入標準不同，患者的病程、發病類型差別，血脂測定的影響因素等有關。

研究發現，腦血管疾病是透析患者的前3位的死亡原因[16，33]，而血液透析患者的卒中病死率比普通人群高3倍，其中腦出血比率高于腦梗死[17，34]。出血的部位可累及基底節區、腦葉、蛛網膜下腔[18]，甚至胼胝體等[19]。WAKASUGI等[20]研究表明，腦出血是透析患者病死率最高的卒中亞型。本研究中，合并HD的腦出血患者病死率為29.2%，遠高于對照組的腦出血患者，與國外研究一致[21]。此外，與對照組治療后臨床癥狀及血腫量均好轉不同，合并HD的腦出血存活患者治療前后的NIHSS、GCS并無顯著改善，血腫吸收較少。SHIMOYAMA等[22]研究也顯示，合并血液透析的腦出血患者早期病死率及血腫擴大均高于非透析者，說明其預后不良。導致腦出血的主要死亡原因為血腫占位和繼發性腦水腫。HD患者由于腎功能異常，多為無尿狀態，常規的脫水、利尿、降顱壓對其并無顯著療效，最終因腦疝而死亡。透析過程本身對腦出血的血流動力學影響會引起顱內壓水平的變化，加重腦水腫[23，35]。另一方面，血腫的內源性吸收，對于預防和減輕腦出血后腦組織損傷有重要意義。合并HD的腦出血患者血腫吸收較慢，這是其預后不佳的重要原因。內源性血腫清除系統主要包括CD36、CD47介導的紅細胞吞噬、CD163、A 類清道夫受體以及內源性鐵清除機制等[24-25]。已經發現腎功能異常患者存在A 類清道夫受體和CD36表達異常[26]，這些損害可能影響了血腫的吸收。此外，合并HD的腦出血患者一般進行無肝素化透析，為防治體外凝血，透析時間較普通HD者少，會導致體內毒素清除不充分，從而影響血腫的吸收。改變透析模式如減少血流動力學的明顯波動，調整透析時間等可能對腦出血的治療有一定幫助[27，36]。

合并維持性透析的腦出血病死率高，預后不良。積極糾正貧血，調控血脂，促進血腫吸收可能對治療有一定幫助。進一步闡明HD患者腦出血的病理機制，從而早期干預及治療有助于減少腦血管事件的發生，改善長期預后，提高生活質量。