經顱黑質超聲及非運動癥狀評估對早期帕金森病的診斷價值

張利麗 楊天婷 劉 犇 張 麗 董靖德

南京醫科大學附屬腦科醫院老年醫學科，江蘇 南京 210029

帕金森病是發病率第二高的神經系統變性疾病。目前帕金森病的診斷主要依據患者的癥狀，缺少“金標準”。隨著研究的進展，越來越多的新技術應用于帕金森病的診斷，如量表評估、嗅覺檢測、心臟間碘芐胍閃爍顯像法和經顱黑質超聲(transcranial sonography，TCS)等[1-5]?；凇霸缭\斷、早治療”的原則，尋找有助于提高診斷準確率的方便可操作的“臨床標志物”也是目前的研究熱點。研究指出，經顱黑質超聲和非運動癥狀量表評估可應用于帕金森病的診斷和鑒別診斷[6-10]。本研究旨在探討經顱黑質超聲和非運動癥狀量表評估以及二者聯合診斷帕金森病的價值。

1 對象和方法

1．1研究對象收集2015-01—2017-12就診于南京腦科醫院的早期帕金森病(Parkinson’s disease，PD)患者65例，男35例，女30例，年齡43～78(65.34±10.68)歲。同時選取性別及年齡相匹配的健康體檢人員53例，男28例，女25例，年齡49～79(66.28±8.57)歲。2組性別、年齡等差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。納入標準：符合英國腦庫帕金森病的診斷標準及H-Y分級為1～2級。排除標準：(1)磁共振檢查排除腦血管病、腦腫瘤患者；(2)既往有中毒或服用過毒物等病史；(3)認知障礙及癡呆患者；(4)既往有精神疾病史或服用過抗精神病藥物者；(5)因顳窗條件差無法行TCS的患者。

表1 早期PD組與健康對照組基線特征比較Table 1 Comparison of baseline characteristics between early PD group and healthy control group

圖1 經顱黑質超聲檢查：A、B：正常黑質超聲圖像；C：中腦黑質異常高回聲信號，信號強度≥Ⅲ級Figure 1 TCS：A，B Ultrasonic images of normal substantia nigra；C abnormal hyperechoic signal in the substantia nigra of the mesencephalon with signal intensity≥Ⅲ

1．2方法

1．2．1 經顱黑質超聲檢查：超聲診斷醫師不知曉入組病例的診斷結果。參照第九屆歐洲神經超聲會議[10]制定的標準規范和WALTER[11]的視頻演示進行超聲檢查。采用美國飛利浦公司EQIPQ7超聲儀。受試者依次左側及右側臥位，將探頭置于顳窗部位緊貼皮膚，通過軸位(即耳眶線：外耳道與眼角連線)檢查中腦平面。分級標準：將中腦黑質回聲強度分為Ⅰ～Ⅴ級：Ⅰ級：呈均勻分布的低回聲；Ⅱ級：見散在點狀、細線狀稍強回聲；Ⅲ級：回聲呈斑片狀增強，低于腳間池回聲；Ⅳ級：回聲呈斑片狀增強，等于腳間池回聲；Ⅴ級：回聲呈斑片狀增強，高于腳間池回聲。Ⅰ、Ⅱ級為正常，當中腦黑質回聲強度≥Ⅲ級則為陽性，并測量強回聲面積，單側黑質強回聲面積≥0.20 cm2提示為帕金森病[11]。

1．2．2 非運動癥狀評估：神經內科醫師進行病史登記、神經系統體格檢查、統一PD評分量表(UPDRS)、Hohen-Yahr(H-Y)分級、非運動癥狀30項問卷評估(non-motor symptoms question，NMSQ)。NMSQ包含30個問題，以“是”計1分，“否”和“不確定”不計分，分值越高，說明非運動癥狀越多。NMSQ≥7分為陽性[12]。

2 結果

2．1 2組TCD黑質強回聲和非運動癥狀比較帕金森病組黑質強回聲患者42例(64.6%)比例明顯高于對照組6例(11.3%)，差異有統計學意義(P=0.0001)。帕金森病組中僅有1例患者無非運動癥狀，NMS平均得分為(7.21±2.38)，34例(52.3%)患者出現7項以上非運動癥狀，與非運動組8例(15.1%)比較差異有統計學意義(P=0.0001)。PD組TCD黑質強回聲同時伴有7個及以上非運動癥狀的患者為28例(43.1%)，對照組僅有2例(3.8%)，差異明顯(P=0.0001)。見表2。

2．2敏感性、特異性和陽性預測值聯合使用黑質強回聲和非運動癥狀評估診斷帕金森病的敏感性下降，特異性和陽性預測值均上升。見表3。

表2 2組TCD黑質強回聲和非運動癥狀比較 [n(%)]Table 2 Comparison of strong echo and non-motor symptoms of TCD in 2 groups [n(%)]

表3 敏感性、特異性和陽性預測值比較 (%)Table 3 Comparison of sensitivity，specificity and positive predictive value (%)

圖2 TCS 黑質超聲診斷帕金森病的敏感性和特異性分別為64.6%和88.6%；AUC=0.773Figure 2 The sensitivity and specificity of TCS ultrasound in diagnosing Parkinson's disease were 64.6% and 88.6%，AUC=0.773 respectively圖3 非運動癥狀評估量表診斷帕金森病的敏感性52.3%和特異性84.9%；AUC=0.701Figure 3 The sensitivity and specificity of the non motor symptoms assessment scale for diagnosing Parkinson's disease were 52.3% and 84.9% respectively；AUC=0.701

圖4 聯合TCS黑質超聲和非運動癥狀評估診斷帕金森病的敏感性和特異性分別為43.1%和96.2%；AUC=0.756Figure 4 The sensitivity and specificity of combined diagnosis of Parkinson's disease were 43.1% and 96.2%，respectively，AUC=0.756

3 討論

帕金森病的臨床診斷主要依據患者的“運動癥狀”。隨著研究的深入，發現在患者出現運動癥狀的前十余年即可出現非運動癥狀，如“自主神經癥狀”“嗅覺障礙”“快速動眼期睡眠行為障礙”[13-14]等，有學者在十余年前提出了“臨床前期”的概念[15-16]?！芭R床前期”的研究熱點是非運動癥狀等臨床前期標志物的探索。本研究顯示，98.5%的患者伴不同程度的非運動癥狀，52.3%的患者出現7項以上非運動癥狀，與國際[17]和國內[18-21]外研究相似。非運動癥狀的發生機制尚不明確。BRAAK等通過尸檢研究提出，多巴胺能遞質系統的退化最早發生在嗅覺、睡眠和自主神經功能的中樞——低位腦干，然后逐步累及黑質等中腦結構，產生典型的PD癥狀，最后波及邊緣系統、額葉皮質，產生認知功能障礙，一定程度上解釋了帕金森病患者非運動癥狀產生的病理基礎。國內外研究證實，快速動眼期睡眠行為障礙、便秘、嗅覺障礙、抑郁和疲勞[13-14]等非運動癥狀可作為帕金森病臨床前期的標志物。

1995年首次報道了帕金森病患者可見TCS中腦黑質區域的強回聲[22]。其后，TCS逐漸廣泛應用于運動障礙疾病的診斷和鑒別診斷[23-26]。本研究顯示，帕金森病患者TCS的敏感性為64.6%，特異性為88.6%，較國外的報道[27]敏感性有所下降，可能與本研究納入的病例多為PD早期患者有關。WALTE等[10]研究發現，在疾病早期，TCS黑質為高回聲，提示帕金森病；黑質超聲為低回聲，伴豆狀核高回聲，提示非典型的帕金森??；若黑質、豆狀核均為高回聲，多提示進行性核上性麻痹或多系統萎縮。PD患者TCS黑質強超聲的原因可能與鐵在中腦特異性沉積相關。天壇醫院研究團隊證實[28]，TCS黑質強超聲的患者腦脊液鐵含量明顯高于黑質超聲正常的患者。

本研究發現，聯合使用非運動癥狀評估量表及經顱黑質超聲診斷PD的敏感性雖然下降，但是特異性提高，有助于提高診斷的準確率，并有益于針對此類患者進行針對性的隨訪研究等。本研究中，對照組TCS黑質強回聲發生率為11.3%，與既往研究[29]報道的10%健康人群會存在黑質強回聲一致。對照組中2例健康者即有TCS黑質強回聲，同時還伴7項以上非運動癥狀，這2例是否會發展為帕金森病，需要繼續隨訪。

非運動癥狀評估量表及經顱黑質超聲均為臨床方便易行的檢查手段。熟練的神經科醫師評估患者一次非運動癥狀量表約需3 min，而相對于磁共振、多巴胺轉運蛋白PET顯像等，行經顱黑質超聲檢查的患者花費較少，診斷的敏感性和特異性卻無明顯差異[30-32]。經顱黑質超聲臨床應用主要的局限性在于需要通過顳窗進行探查，約10%的人群因顳窗較窄導致檢查失敗。國內外也曾有非運動癥狀評估量表及經顱黑質超聲用于帕金森病診斷的研究報道，但尚無兩者聯合診斷帕金森病的研究。本研究顯示，同時使用非運動癥狀評估量表及經顱黑質超聲這兩種輔助檢查診斷早期帕金森病的敏感性和特異性分別為43.1%和96.2%，雖然敏感性下降，但有益于提高診斷的準確率。

非運動癥狀評估量表及經顱黑質超聲可應用于早期帕金森病的臨床診斷，聯合使用可提高診斷的特異性。兩者均具有可重復性、可操作性和低價等優點，值得臨床推廣。