腦出血合并糖尿病與大于截斷值應(yīng)激性高血糖的近期預(yù)后對比

王彥月

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院神經(jīng)中心，重慶 401331

43%～59%的出血性腦卒中患者發(fā)生早期高血糖[1-4]。DUNGAN等[5-7]將非糖尿病出現(xiàn)的諸如此類現(xiàn)象界定為應(yīng)激性高血糖。最近的臨床研究和薈萃分析表明，高血壓、糖尿病、應(yīng)激性高血糖、抗凝血和抗血小板藥物的使用均是導(dǎo)致ICH和影響其預(yù)后的危險因素[8-22]。但排除其他主要危險因素和心、肺、肝、腎嚴(yán)重疾病，系統(tǒng)地研究糖尿病與大于截斷值(FBG>7.8 mmol/L)[23-25]應(yīng)激性高血糖對ICH患者近期預(yù)后影響的報道較少。

1 資料與方法

1．1病例選擇運(yùn)用醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)，按ICD-10國際疾病分類，以出院第一診斷收集2012-01—2016-12重慶三峽中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、急救分院、百安分院、御安分院，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院神經(jīng)中心腦出血住院治療患者3 352例(≥18歲)。所有患者為急性首次起病，發(fā)病后0.5～24 h入院并進(jìn)行頭顱CT掃描證實，符合美國卒中協(xié)會腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[26]。抽取次日清晨空腹血糖和糖化血紅蛋白。排除高血壓腦出血患者2 466例，正在進(jìn)行抗凝治療者8例，抗血小板治療者74例，嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病29例。最終符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者共169例，將其分為腦出血合并糖尿病組(ICHDM組)53例和腦出血合并應(yīng)激性高血糖組(ICHSHG組)116例。糖尿病患者于入院前用磺脲類或胰島素控制血糖，其余病例入院前未用影響血糖的藥物。納入病例均內(nèi)科保守治療，并有詳細(xì)的臨床資料記錄，包括人口學(xué)特征、既往史、臨床表現(xiàn)、治療藥物、治療轉(zhuǎn)歸、實驗室資料、影像學(xué)資料及出院診斷等。

1．2研究方法(1)收集患者一般情況：吸煙：平均>10支/d，時間>1 a；酗酒：平均≥50 g/d，時間>1 a；(2)比較患者入院空腹血糖、血脂等相關(guān)指標(biāo)；(3)腦出血量按多田公式計算，血腫體積=π/6×a×b×c(a為血腫的最大直徑，b為最大直徑垂直的直徑，c為血腫的層面數(shù))，并按基底節(jié)區(qū)、腦葉區(qū)、丘腦、小腦、腦干、其他歸納比較出血部位；(4)依據(jù)神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)[27-30]評分了解患者入院時神經(jīng)功能缺損程度；(5)由于患者住院時間不一，選定對住院21 d后存活的患者按Barthel指數(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)，評定日常生活能力(ADL)。評估內(nèi)容包括10項，洗澡5分，修飾5分，進(jìn)餐10分，穿衣10分，用廁10分，可控制大小便各10分，上下樓梯10分，床椅移動15分，平地行走45 m 15分。100分為獨(dú)立，75～95分為輕度依賴，50～70分為中度依賴，25～45分為中度依賴，0～25分為完全依賴。從抽取空腹血糖時至住院21 d死亡者作為完全依賴病例進(jìn)行統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2．1 2組入院時一般資料比較2組性別、年齡、主要并發(fā)癥、甘油三酯水平、HDL-C水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組吸煙、酗酒、血糖水平、膽固醇、LDL-C、出血量和入院神經(jīng)功能缺損評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.001)。見表1。

2．2 2組出血部位比較2組出血部位比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.447，P=0.994)。見表2。

2．3 2組預(yù)后比較ICHDM組21 d后Barthel指數(shù)評分顯著優(yōu)于ICHSHG組(P<0.001)。見表3。

2．4有序多分類Logistic回歸分析根據(jù)有序多分類Logistic回歸分析，在校正年齡、性別、吸煙、酗酒、主要并發(fā)癥、血糖水平、血脂水平、出血量和入院神經(jīng)功能缺損評分后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大于截斷值的應(yīng)激性高血糖是影響預(yù)后的主要因素，顯著增加預(yù)后不良的風(fēng)險(OR=7.07，95%CI3.16～15.83)。

3 討論

ICH早期出現(xiàn)高血糖是一種普遍現(xiàn)象。在應(yīng)激狀況下，適度的血糖升高，可保證腦的能量供應(yīng)，對大腦有保護(hù)作用，但過高的血糖會加重腦細(xì)胞的損傷，導(dǎo)致預(yù)后不良[10-14，18，31-32]。這些報道以糖尿病和非糖尿病高血糖合并研究者居多，對于非糖尿病腦出血早期出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖的患者，影響其預(yù)后的血糖截斷值目前也尚未統(tǒng)一[18，33-34]。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，F(xiàn)BG>7.8 mmol/L是導(dǎo)致ICH不良預(yù)后的危險因素[23]。

高血糖影響ICH預(yù)后的機(jī)制目前尚未完全闡明。動物實驗表明，高血糖可能通過誘導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞凋亡[35-37]，降低自我吞噬[38]，增加超氧化物產(chǎn)物[39-41]，下調(diào)水通道蛋白-4(AQP-4)[42-44]，增加腦水腫和血腫周圍細(xì)胞的死亡[45-47]等途徑對大腦產(chǎn)生有害的影響。盡管動物模型只是部分模擬了臨床特征，還未得到人類的一一證實，但對臨床實踐及研究仍然有一定的指導(dǎo)作用。

本研究提示，入院時ICHSHG組比ICHDM組神經(jīng)功能缺損程度重(P<0.001)，出血量大(P<0.05)。經(jīng)有序多分類Logistic回歸分析，校正影響ICH諸多因素后，發(fā)現(xiàn)大于截斷值的應(yīng)激性高血糖是影響預(yù)后的主要因素。可能原因有：(1)非糖尿病患者腦出血時，受更大程度應(yīng)激反應(yīng)的影響，血糖陡增并超過截斷值水平，引起出血量增加和嚴(yán)重的神經(jīng)功能損傷，導(dǎo)致近期預(yù)后不良。一項創(chuàng)傷性腦出血研究表明，非糖尿病高血糖患者比糖尿病患者病死率高[48-49]，且非糖尿病高血糖患者更易引起血腫擴(kuò)大[50-52]、血腫周圍水腫[53]，導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷。(2)胰島素抵抗[54-55]。(3)住院期間非糖尿病高血糖很少得到有效的治療[56]。(4)應(yīng)激性高血糖組中可能存在未明確診斷的糖尿病、糖尿病早期或血糖調(diào)節(jié)異常的患者[57]。(5)可能與不良的生活飲食習(xí)慣有關(guān)[58]。本研究也表明，ICHSHG組比ICHDM組吸煙、酗酒者多，膽固醇、LDL-C水平高(P<0.05或P<0.001)。這些因素或許是ICHSHG組比ICHDM組預(yù)后差的原因。

表1 2組入院時一般資料比較Table 1 Comparison of general information at admission between the two groups

表2 2組出血部位比較 [n(%)]Table 2 Comparison of bleeding sites in 2 groups [n(%)]

表3 2組21 d后Barthel指數(shù)評分比較 [n(%)]Table 3 Comparison of Barthel index score after 21 days in 2 groups [n(%)]

ICH合并大于截斷值的應(yīng)激性高血糖對患者病情及近期預(yù)后有非常不利的影響。建議臨床醫(yī)生及時、定期監(jiān)測血糖濃度，嚴(yán)格控制高糖飲食攝入和含糖液體靜脈輸入。對FBG>7.8 mmol/L者，首選足量的胰島素[59]，保持血糖在合理水平。研究發(fā)現(xiàn)，腦細(xì)胞內(nèi)有胰島素受體[60-64]，胰島素可與胰島素受體結(jié)合，降低腦細(xì)胞對葡萄糖的攝取和腦組織中的糖濃度，糾正細(xì)胞酸中毒[65-66]，同時胰島素可降低外周血糖濃度，從而減少腦細(xì)胞損傷。