腰大池引流在面肌痙攣顯微血管減壓術中的作用

馮清林 范仕兵 趙 銳 吳 瑤 李 冀 冉住國 劉明冬

重慶三峽中心醫院神經外科，重慶 404000

面肌痙攣是以第Ⅶ對腦神經所支配肌肉間歇性不自主收縮為特點的運動障礙，主要表現為面部表情肌的不自主陣攣或緊張性收縮[1-5]。通常累及單側，往往從眼輪匝肌開始，逐漸累及同側口周、頸闊肌和其他面部表情肌。雖然絕大多數人認為其是一種良性病變，但會引起患者的功能性失明、社交障礙，影響患者生活質量。常規的治療方法包括肉毒素注射和顯微血管減壓術(microvascular decompression，MVD)，隨著對疾病認識的加深和手術技巧的提高，顯微血管減壓術已成為治療面肌痙攣的重要手段。但MVD屬于開放性手術，需在全麻下開顱并識別、墊開責任血管，病死率0.1%～1%[6-9]。因此，如何提高MVD手術安全性，降低手術并發癥是一項重要的課題。釋放腦脊液是MVD術中的關鍵步驟，安全充分釋放腦脊液是手術步驟的基礎。本研究回顧性分析2012-02—2017-12重慶三峽中心醫院神經外科109例行MVD的面肌痙攣病例資料，評價術中通過腰大池引流釋放腦脊液對縮短責任血管顯露時間、預防小腦挫裂傷及巖靜脈屬支及遠隔部位出血的作用，為預防和減少MVD相關并發癥提供依據。

1 對象與方法

1．1臨床資料選取109例行MVD的面肌痙攣患者，年齡32～65.5歲，平均42.5歲；男51例，女58例。56例術前行腰大池引流術，術中引流釋放腦脊液患者納入實驗組，53例術前未行腰大池引流術納入對照組，2組平均年齡、性別差異無統計學意義(P>0．05)。見表1。

表1 2組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between two groups

1．2影像學資料109例患者術前均行頭顱MRI輔助診斷，排除其他繼發性疾病。經MRTA檢查可見確切神經血管壓迫(圖1)，且臨床癥狀符合原發性面肌痙攣的診斷。

1．3手術方法109例患者均行MVD手術解除神經血管壓迫。實驗組全麻成功后，取側臥位，胸背平面與床面垂直，同時讓其下肢和頭盡量向胸腹屈曲，使腰背部后弓，取腰3、4椎間隙行腰大池置管引流。后于耳后作一長約4 cm直切口，切開皮膚，分離肌肉，顯露顱骨。顱骨鉆孔后擴大骨窗至直徑2.0～2.5 cm。上緣顯露至橫竇下方，前緣至乙狀竇后方。后打開引流管，釋放腦脊液，根據硬腦膜張力及塌陷程度，持續引流30～40 mL腦脊液，分離顯露責任血管(圖1)。手術完畢時，墊開責任血管后即拔除腰大池引流管。

2 結果

實驗組責任血管顯露時間<10 min者明顯多于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；實驗組術中小腦挫傷、術中所見出血及遠隔部位出血、術后CT所見挫傷者均少于對照組，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組責任血管顯露時間及并發癥發生情況比較 [n(%)]Table 2 The time of exposing the responsible vessels and the incidence rates of complications between two groups [n(%)]

3 討論

面肌痙攣是一種以面部抽搐為主要臨床表現的良性疾病，但給患者帶來極大的不便，影響其生活質量，需早期識別診斷，排除繼發原因，并制定適當的治療方案。對于癥狀較輕、病程早期的患者可考慮口服卡馬西平、氯硝西泮、加巴噴丁及巴氯芬等藥物，但目前唯一能夠治愈該病的是顯微血管減壓手術。顯微血管減壓術是目前公認的能夠有效治療原發性面肌痙攣的安全術式，治愈率可達85%～90%，10 a緩解率可達84%[10-16]。術后并發癥包括面癱、聽力障礙、聲帶麻痹、飲水嗆咳、顱內出血、傷口感染、顱內感染和腦脊液漏等，術中、術后出血尤為嚴重。盡管神經電生理監測技術的應用很大程度上降低了并發癥的發生率，但還存在一些促使并發癥發生的危險因素[17-26]。滿意顯露是手術成功的關鍵，而顯露過程對腦組織的保護對防止腦損傷、出血等嚴重并發癥至關重要。打開硬腦膜后，多數病人腦脊液引流并不充分，尤其年輕患者小腦組織飽滿，絨球發達，張力往往較高，這種情況下如果急于接近橋小腦角池，勢必會造成小腦組織損傷[27-33]。MVD術后小腦挫裂傷多由于顯露過程中手術操作不當引起。小腦皮質下挫裂傷主要見于腦壓板用力過猛使小腦過度牽拉，導致小腦水腫、血腫形成，甚至在術后幾天出現遲發性小腦內血腫[34-41]。腰大池置管引流術是通過持續、勻速、緩慢引流腦脊液，從而達到治療目的，患者腦脊液引流速度為10～15 mL/h，每天引流總量約150 mL，腰大池引流系統可有效避免虹吸及反流，并可根據調節集液腔高度，控制腦脊液引流速度。自腰大池引流術提出以來，其在蛛網膜下腔出血、顱內感染、腦脊液漏、切口漏中廣泛使用[42-44]。本研究發現，通過術中引流釋放腦脊液可縮短責任血管顯露時間，降低術中小腦裂傷發生率，且未見明顯腰大池置管后相關并發癥。

圖1 黑色箭頭所指為術前MRTA、術中所見責任血管Figure 1 The black scissors in the pictures refer to the MRTA of preoperative and the responsible vessels seen during the operation

在顯微血管減壓手術過程中，巖靜脈既是主要路障也是重要解剖學標志，對術中巖靜脈處理方式也一直存在爭議。LV等[45]報道，巖尖部腫瘤切斷巖靜脈非常安全，因巖靜脈已被腫瘤壓迫變形或移位，其他引流靜脈已經完全代償巖靜脈。LEE等[46]的大樣本量MVD手術觀察中，巖靜脈被切斷并無明顯并發癥，認為小腦出血、水腫及梗死的頻繁發生與巖靜脈切斷無關，而主要與小腦過度牽拉、壓迫有關。雖然大部分病人切斷巖靜脈并不會導致并發癥，然而并發癥仍可能發生，這與不同病人巖靜脈解剖結構有關，其他靜脈屬支能否代償被切斷的巖靜脈是關鍵。MVD術中在分離覆蓋在小腦表面及神經的蛛網膜時，應緩慢釋放腦脊液，沿后組腦神經處從下往上分離，必要時開放枕大池。盡量避免過多過快釋放腦脊液，否則可能導致顱底、天幕附近巖靜脈出血，甚至幕上遠隔部位出血。術中巖靜脈破裂出血是MVD術中最危險的情況之一，如不能可靠止血，可威脅病人生命。而通過術中腰大池引流緩慢、適量釋放腦脊液，可降低巖靜脈及其屬支的破裂及遠隔部位橋靜脈撕裂造成出血的概率。

本研究提示，通過術前腰大池引流，術中緩慢、適量釋放腦脊液是安全有效的治療方法，可明顯縮短術中責任血管顯露時間，降低小腦挫傷及巖靜脈屬支及遠隔部位出血的發生率。