牙周梭桿菌血流感染一例報告并文獻復習

溫海楠，謝守軍，陳東科，趙建宏

(1 承德醫學院附屬醫院，河北 承德 067000； 2 北京醫院，北京 100000； 3 河北醫科大學第二醫院，河北 石家莊 050000)

牙周梭桿菌(Fusobacteriumperiodonticum)由Slots等[1]在1983年首次從口腔分離并確定其種屬，由其引起的血流感染較為罕見，目前國內外未見報道。2015年某院收治了1例血液病合并敗血癥的患者，其血液中分離出牙周梭桿菌。微生物室工作人員對于此類血液中分離的少見菌，高度警惕，使用不同檢驗技術、檢測方法對其進行鑒定，現對此進行報告，以期為臨床醫生了解其致病特點并盡早對患者進行診治提供依據。

1 病歷資料

1.1 病史 患者女性，61歲，7天前出現發熱，體溫最高39.7℃，伴有發冷，無寒戰，自行口服“對乙酰氨基酚500 mg”后體溫可降至正常。5天前再次出現發熱，伴有口腔疼痛，自行口服“對乙酰氨基酚(具體不詳)”后體溫下降不明顯。4天前出現齒齦出血，伴鼻衄，經檢查后以“真性紅細胞增多癥、粒細胞缺乏癥、口腔感染”于2015年7月14日入該院血液內科。既往真性紅細胞增多癥1年，“高血壓病”病史2年，右側基底節區腦內血腫微創清除術后9個月。

1.2 入院后檢查 入院體格檢查：體溫38.6℃，心率110次/分，呼吸20次/分，血壓140/80 mmHg，神清，精神差，右腕部皮膚可見瘀斑，淺表淋巴結未觸及腫大。齒齦紅腫滲血，咽無充血，扁桃體無腫大，胸骨無壓痛。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音。腹部柔軟，無壓痛，肝肋下未觸及，脾肋下7 cm可觸及，質硬，無觸痛。病理征陰性。

1.3 實驗室檢查 白細胞計數0.20×109/L，紅細胞計數6.41×1012/L，血紅蛋白154 g/L，血小板計數5×109/L，中性粒細胞絕對值0，紅細胞平均體積72.2 fL，平均血紅蛋白含量24.0 PG，降鈣素原(PCT)0.82 ng/mL。骨髓活檢：HE及PAS染色示骨髓增生極度活躍，BCR/ABL(P190、P210)融合基因未見異常。JAK2/V617F(71.21%)陽性、JAK2-EXON12陰性、MPL-EXON10陰性。血清EPO正常。

1.4 診療經過 住院期間共輸注B型Rh陽性單采少白細胞血小板20 U預防出血，對相關血液病治療。抗感染方面，入院后予以頭孢曲松2.0 g qd抗感染治療，2天后患者體溫無下降。7月16日根據血培養危急值結果調整抗菌藥物為甲硝唑聯合美羅培南1 g q8h，7月17日體溫最高38.1 ℃，無發熱寒戰。繼續抗感染治療3天后無發熱，復查血常規：白細胞計數15.61×109/L，紅細胞計數5.58×1012/L，中性粒細胞百分比81.8%，血紅蛋白135 g/L，血小板計數135×109/L。于7月23日無感染癥狀出院。

1.5 血培養及細菌鑒定

1.5.1 血培養 于7月14日患者發熱初始時抽取患者左、右上肢靜脈血(8～10 mL)注入需氧和厭氧血培養瓶(雙側雙瓶)，置于法國生物梅里埃公司BacT ALERT3D全自動血培養儀內培養，左側、右側厭氧瓶分別培養28.25、27.12 h后報警陽性，培養瓶內液體直接涂片革蘭染色，可見革蘭陰性、極長、彎曲、盤繞在一起的桿菌，見圖1，同時轉種血平板、中國藍平板置于厭氧袋內35℃培養，24 h后血平板可見針尖大小、灰白色、略干燥、無溶血的菌落，48 h后菌落增大，直徑約0.5～1 mm，見圖2，菌落在生理鹽水中呈塊狀、不乳化，雙側需氧瓶120 h 報陰性。

圖1 血培養涂片革蘭染色(×1 000)Figure 1 Gram-staining of blood culture(×1 000)

圖2 血平板轉種物厭氧培養48 h后生長的菌落形態Figure 2 Colony morphology on blood agar plate after 48 hours of anaerobic culture

1.5.2 細菌鑒定 菌落涂片染色為革蘭陰性長桿菌，呈團排列，見圖3。參照文獻[2]合成細菌通用引物進行擴增，引物序列為，F：5’-CCAGCAGCCGCGGTAATACG-3’，R：5’-ATCGG(C/T)TACCTTGTTACGACTTC-3’。PCR反應體積為25 μL，Premix Taq 12.5 μL，上下游引物各1 μL，模板DNA 5 μL，無菌雙蒸水5.5 μL。擴增后將產物送至上海生工生物公司進行測序，測序結果在PubMed-NCBI-BLAST進行比對分析，結果為牙周梭桿菌。

圖3 純培養涂片革蘭染色(×1 000)Figure 3 Gram-staining of pure culture (×1 000)

2 文獻復習

以“Fusobacteriumperiodonticum”和“bacteremia”為關鍵詞，通過PubMed數據庫進行檢索，未檢索出關于牙周梭桿菌菌血癥的相關報道。在中國知網、萬方數據庫以“牙周梭桿菌”為關鍵詞檢索，未檢索出相關文獻，無法結合該例患者的病例資料、臨床表現、治療轉歸等方面進行分析。單獨以“Fusobacteriumperiodonticum”為關鍵詞，檢索到9篇相關文獻。文獻對該菌的介紹內容不多，主要介紹使用一定方法在特定部位檢出該菌的情況，鑒定方法及分離部位匯總見表1。

表1 牙周梭桿菌相關文獻匯總Table 1 Summary of relevant literatures about Fusobacterium periodonticum

3 討論

牙周梭桿菌引起的血流感染在國內外未見相關文獻報道，該菌生長緩慢，菌落難于乳化，在實驗室細菌培養鑒定中，很難對該菌進行快速的鑒定，并且該菌的相關文獻及病例報道很難查找，因此本文對該菌的快速鑒定具有較為重要的診斷價值，本例通過PCR和基因測序判定為牙周梭桿菌引起的敗血癥。

牙周梭桿菌屬是一類革蘭染色陰性、無芽孢的細長梭形桿菌，對氧十分敏感，分離培養需要嚴格厭氧環境。Jiang等[10]在對兒童唾液進行16S rRNA菌群多樣性分析中發現牙周梭桿菌是口腔中常見定植菌，在非齲齒人群中檢出率高于齲齒組。該菌可正常定植在牙齦溝和牙周袋，當口腔免疫力低下、細菌組成和數量變化以及細菌易位可引起口腔和身體其他部位的感染[12]。口腔感染是一種慢性感染性疾病，主要包括口腔潰瘍、牙齦炎、牙周炎、牙髓炎、智齒冠周炎、齒齦膿腫等[13]，主要由厭氧菌引起，陳東科等[14]發現牙齦炎患者中梭桿菌引起的感染占79.5%，本病例中的患者經診斷后發現有口腔感染，并且出現齒齦紅腫、出血，推測牙周梭桿菌是通過口腔感染入血引起敗血癥。

對PubMed數據庫檢索到的牙周梭桿菌的相關資料進行分析，在鑒定方法上，文獻中的標本均未經培養，而是直接用分子生物學的方法在標本中對牙周梭桿菌進行檢測。9篇文獻中除1篇文獻[9]使用PCR方法對牙周梭桿菌標準菌株進行鑒定不涉及口腔外，其余8篇文獻均在口腔不同部位分離到牙周梭桿菌，其中1篇文獻[11]在重癥機械通氣患者中監測出牙周梭桿菌的定植，其余7篇文獻中的牙周梭桿菌均在牙周炎或齲齒患者中分離，且分離部位均為口腔，推測牙周梭桿菌在口腔疾病中的作用不容忽視，但未提及具體致病機制，尚需進一步研究。

血液病患者往往免疫力極其低下，容易并發各種感染，如未及時救治，極易導致敗血癥、感染性休克甚至死亡，患者的預后高度依賴于早期發現、診斷及合理的治療。本例患者感染初期為口腔感染，早期抗菌藥物治療無效后進展為敗血癥，血流感染的牙周梭桿菌可能來源于口腔。根據2016年美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)標準，梭桿菌藥敏需采用厭氧條件下瓊脂稀釋法，條件十分嚴格，根據CLSI M100-100S厭氧菌累積藥物敏感性報告，梭桿菌對氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南、甲硝唑、莫西沙星、克林霉素的敏感率均為100%，本例患者用藥調整為甲硝唑聯合美羅培南治療有效，入院初期使用頭孢曲松抗感染治療無效，可能與該菌對頭孢曲松耐藥等因素有關，具體機制還需進一步研究。由于中性粒細胞在病原菌引起的急性炎癥反應中發揮著趨化、吞噬、殺菌作用，特別是對黏膜表面細菌[15]，因此，粒細胞缺乏癥患者，應注意加強其口腔衛生，預防內源性感染引起的菌血癥。本文結合病例對該菌的形態特點、培養特性、鑒定方法作了報告，將對于微生物工作人員提高此菌的鑒定能力，以及其感染患者的診治起到至關重要的作用。