重癥顱腦損傷患者肺部感染的危險因素

符永華，王 蘭，陳翠云

(海口市第三人民醫院, 海南 海口 571100)

重癥顱腦損傷是神經外科常見的急危重癥，在急救和護理操作中極易導致患者發生肺部感染。有研究[1-2]表明，重癥顱腦損傷患者術后肺部感染的發生率高達19.9%～33.50%。嚴重的肺部感染易誘發患者呼吸功能降低及全身感染，加重基礎疾病，甚至危及患者生命[3-4]。因此，加強對重癥顱腦損傷并發肺部感染的危險因素研究，并提出相應的預防措施具有重要的臨床意義。本研究對重癥顱腦損傷患者發生肺部感染的病原菌分布及危險因素進行分析，并提出相應的護理措施，為有效地預防和控制醫院獲得性肺炎提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012年1月—2017年6月海口市第三人民醫院顱腦外科收治的重癥顱腦損傷患者。重癥顱腦損傷的診斷標準參考中國神經外科重癥患者感染診治專家共識(2017)[5]。根據是否發生肺部感染將患者分為肺部感染組和無肺部感染組。肺部感染的診斷參照衛生部2001年發布的《醫院感染診斷標準(試行)》。排除入院48 h內死亡或自動出院以及入院時已感染的患者。

1.2 研究方法 采用回顧性研究方法，在查閱國內外相關文獻并結合專家意見的基礎上設計重癥顱腦損傷患者調查問卷。調查員經過統一培訓，通過查閱病歷填寫調查表，最終將數據分類編碼輸入計算機，所有數據進行雙人審查核對。調查內容包括年齡、性別、基礎疾病、手術方式、手術持續時間、機械通氣時間、氣管切開、誤吸、藥物使用情況、留置引流管、格拉斯哥昏迷(GCS)評分、急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHE Ⅱ評分)、肺部感染情況等。

1.3 病原菌鑒定 所有肺部感染患者用痰液收集器于氣管內置入無菌吸痰管吸取深部痰液進行病原菌培養。每例患者送痰培養3次，取痰過程中嚴格遵守無菌操作。菌株鑒定采用法國生物梅里埃公司VITEK-60全自動細菌分析儀，培養基在35℃孵育18～24 h。

1.4 統計學方法 應用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計數資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用單因素分析重癥顱腦損傷患者發生肺部感染的相關危險因素，并篩選出有統計學意義的因素進行多因素logistic回歸分析。應用受試者工作特征ROC曲線評價logistic回歸模型的預測效果。P≤0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 2012年1月—2017年6月共收治重癥顱腦損傷患者418例，其中男性240例，女性178例；年齡18～76歲，平均(48.4±6.7)歲；住院時間7～40 d，平均(16.5±2.5)d。418例患者中硬膜下血腫185例，腦內血腫105例，腦組織挫傷82例，腦干損傷46例。

2.2 肺部感染情況 418例重癥顱腦損傷患者中，肺部感染組152例，無肺部感染組266例。肺部感染發病率36.4%(152/418)，其中單一感染109例(占71.7%)，混合感染43例(占28.3%)。肺部感染多發生于入院后7～20 d，平均(12.0±2.5)d。

2.3 肺部感染病原菌分布 152例肺部感染患者共分離病原菌168株，其中革蘭陰性菌112株，占66.7%；革蘭陽性菌42株，占25.0%；真菌14株，占8.3%。見表1。

表1 重癥顱腦外傷患者肺部感染病原菌分布Table 1 Distribution of pathogens causing PI in patients with severe craniocerebral injury

2.4 重癥顱腦損傷患者肺部感染的單因素分析 肺部感染組與無肺部感染組的年齡、手術持續時間、機械通氣時間、氣管切開、留置引流管、誤吸、糖皮質激素使用時間、GCS評分及APACHE Ⅱ評分比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)。兩組的性別、基礎疾病、手術方式、使用免疫抑制劑及抗菌藥物比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 重癥顱腦損傷患者肺部感染的單因素分析[例(%)]Table 2 Univariate analysis on PI in patients with severe craniocerebral injury (No. of cases [%])

2.5 重癥顱腦損傷患者肺部感染的多因素分析 以肺部感染為因變量(肺部感染組：Y=1，無肺部感染組：Y=0)，將單因素有統計學意義的因素：年齡、手術持續時間、機械通氣時間、氣管切開、留置引流管、誤吸、糖皮質激素使用時間、GCS評分及APACHE Ⅱ評分為自變量(自變量賦值方式見表3)，按α=0.05水平將該9個因素進行多因素logistic回歸分析，發現手術持續時間≥4 h、機械通氣時間≥7 h、有氣管切開、留置引流管、GCS評分<5分及APACHEⅡ評分≥18分是重癥顱腦損傷患者發生肺部感染的獨立危險因素。見表4。

表3 自變量賦值方式Table 3 Assignment of independent variables

2.6 ROC曲線評價logistic回歸模型的預測效果 采用logistic逐步回歸分析的結果建立logistic回歸預測模型，并采用ROC曲線評價模型效果，其結果顯示ROC曲線下面積(AUC)及95%CI為0.928(0.865～0.993)，與機會線下的面積比較，差異有統計學意義(Z=9.426，P<0.001)，說明所建立的預測模型效果較好，能較為準確的預測肺部感染發生的影響因素。見圖1。

3 討論

重癥顱腦損傷患者由于手術時間長，操作難度大，多需氣管插管或氣管切開進行機械通氣治療，加上患者機體免疫力低下，極易誘發肺部感染。本研究顯示，418例重癥顱腦損傷患者中肺部感染的發病率為36.4%。152例肺部感染患者共分離病原菌168株，以革蘭陰性菌(66.7%)和革蘭陽性菌(25.0%)為主，與既往研究結果相似[6-7]。

多項研究[8-9]表明，了解重癥顱腦損傷患者肺部感染的危險因素，并采取有效的干預措施，對促進患者康復及提高生存質量具有重要意義。本研究顯示，手術持續時間≥4 h、機械通氣時間≥7 h、有氣管切開、留置引流管、GCS評分<5分及APACHEⅡ評分≥18分是重癥顱腦損傷患者發生肺部感染的獨立危險因素。重癥顱腦損傷手術過程復雜、需插管全麻，手術持續時間≥4 h是患者發生肺部感染的重要因素，其OR值最高，達5.837。分析其原因可能是手術時插管全麻后呼吸道纖毛運動減弱，咽喉部肌肉麻痹，呼吸道分泌物不能正常排除，易造成口鼻咽部分泌物及胃腸反流物的誤吸，進而加大肺部感染的風險。嵇曉紅等[10]研究也表明，手術持續時間>3 h是患者術后發生醫院獲得性肺炎的危險因素，手術持續時間越長，發生醫院獲得性肺炎的可能性越大。機械通氣可導致患者氣道黏膜受損，機械通氣時間越長，越容易帶入外來致病菌，機械通氣時間≥7 d的患者發生肺部感染的危險性增加2.172倍。有文獻[11]報道，進行機械通氣治療的患者較未接受者發生醫院獲得性肺炎的危險增加，機械通氣每增加1 d，肺部感染發生的危險增加1%～3%。氣管切開為病原體入侵下呼吸道提供重要的途徑，進而加大肺部感染的風險。同時，氣管切開易造成呼吸道的防御屏障受損，使細菌的侵入增加肺部感染的概率。方旭等[12]研究發現，氣管切開破壞了呼吸道正常的防御功能，是影響神經外科手術患者醫院感染的首要因素。重癥顱腦損傷患者中樞神經系統免疫功能受抑制，機體抗感染能力下降，留置引流管增加了感染途徑和機會，使肺部感染危險性進一步增加。王濤等[13]研究顯示，神經外科術后留置引流管是顱內感染的危險因素。GCS評分常用于腦功能障礙和昏迷嚴重程度的客觀評價，本研究中GCS評分<5分是肺部感染的危險因素，與畢堃等[14]研究結果基本一致。APACHE Ⅱ評分是反映疾病嚴重程度的常用指標，本研究中APACHEⅡ評分≥18分是肺部感染的危險因素。國外研究也發現APACHE Ⅱ評分能作為患者醫院感染的早期預警指標[15]。

表4 顱腦損失患者肺部感染多因素logistic回歸分析Table 4 Multivariate logistic regression analysis on PI in patients with craniocerebral injury

圖1 評價logistic回歸模型的ROC曲線Figure 1 ROC curve for evaluating logistic regression model

針對以上危險因素我們采取的預防措施主要有：(1)加強基礎知識和基本技能的培訓，提高醫療和護理質量，保障患者安全。(2)積極診治原發疾病，合理降低顱內壓，促使患者早日康復。(3)采用鼻飼和靜脈營養支持增強患者機體免疫力。(4)意識障礙和吞咽困難患者按需吸痰、翻身拍背、振動排痰、體位引流，以減少氣道分泌物淤滯，保持氣道通暢，改善肺功能。(5)及時行氣管切開，合理實施機械通氣治療，控制機械通氣時間，避免呼吸機相關肺炎的發生和加重。(6)加強口腔護理，清除患者部分口咽部定植菌。(7)加強醫護人員的無菌操作意識，與患者呼吸道直接接觸的各種管道、器械盡量避免污染，防止交叉感染。(8)加強對病房環境的清潔和消毒，定期對病房環境進行衛生學監測。(9)合理預防性使用抗菌藥物。翟紅燕等[16]研究也認為，有效落實預防與控制措施可降低重癥顱腦損傷患者肺部感染的發病率。

綜上所述，影響重癥顱腦損傷患者發生肺部感染的高危因素包括手術持續時間、機械通氣時間、氣管切開、留置引流管、GCS評分及APACHEⅡ評分，感染病原菌多為革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌，對存在肺部感染危險因素的患者，應盡早制定預防措施并及時控制，以降低患者發生肺部感染的概率。