重癥監(jiān)護(hù)病房膿毒癥患者病原菌的流行病學(xué)特征

馮 清，吳 龍，艾宇航，鄧松筠，艾美林，黃 立，劉志勇，張麗娜

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410008)

膿毒癥是指機(jī)體對(duì)感染反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙，此膿毒癥定義更關(guān)注機(jī)體應(yīng)對(duì)感染時(shí)所發(fā)生的復(fù)雜病理生理反應(yīng)[1]。膿毒癥是重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit, ICU)常見(jiàn)的危重癥和主要死亡原因之一，膿毒癥患者住院時(shí)間長(zhǎng)，且有長(zhǎng)期認(rèn)知障礙和功能損傷，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，增加其家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理負(fù)擔(dān)[2]。炎癥因子檢測(cè)為膿毒癥的早期診斷和預(yù)后判斷提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)[3]，感染源的病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果則為膿毒癥的抗感染治療提供精準(zhǔn)方向[4]。但近年來(lái)，由于抗菌藥物的廣泛使用以及患者個(gè)體差異等原因，膿毒癥的耐藥菌株不斷增加，導(dǎo)致膿毒癥治療困難。因此，開(kāi)展膿毒癥患者醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，了解其感染病原菌分布及耐藥狀況，定期檢測(cè)膿毒癥患者病原菌，及時(shí)了解流行譜及耐藥率的動(dòng)態(tài)變化，對(duì)膿毒癥患者的治療有著極其重要的指導(dǎo)意義。本研究通過(guò)對(duì)2015年1月—2016年6月入住某院ICU的膿毒癥患者常見(jiàn)的病原菌種類(lèi)、分布及對(duì)抗菌藥物耐藥情況進(jìn)行分析，為指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年1月—2016年6月入住某院ICU的膿毒癥患者為研究對(duì)象。膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2016年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)與歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)聯(lián)合發(fā)布的膿毒癥及診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。多重耐藥菌判斷標(biāo)準(zhǔn)以2011年歐洲疾病控制與預(yù)防中心(ECDC)和美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心(CDC)發(fā)起制定的關(guān)于多重耐藥(multi-drug resistance，MDR)，泛耐藥(extensively drug resis-tance，XDR)和全耐藥(pan-drug resistance，PDR)的專(zhuān)家共識(shí)[5]為依據(jù)。膿毒癥最終診斷由三名有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生共同判定。

1.2 研究方法 回顧性收集膿毒癥患者的呼吸道、泌尿道、血液、腹腔等部位的標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)等資料。排除同一患者相同部位重復(fù)培養(yǎng)分離的菌株，所有菌株均按常規(guī)方法進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、分離及鑒定。

1.3 儀器及試劑

1.3.1 培養(yǎng)儀及鑒定儀 血標(biāo)本采用BactAlert 3D 240型自動(dòng)血培養(yǎng)分析儀(法國(guó)生物梅里埃公司)和Bactec FX400型全自動(dòng)血培養(yǎng)儀(美國(guó)BD公司)及其配套專(zhuān)用培養(yǎng)瓶進(jìn)行培養(yǎng)；腹腔引流液標(biāo)本接種于腦心浸液肉湯管(含5%羊血)；痰、各種分泌物及膿液標(biāo)本接種于哥倫比亞血平板，麥康凱平板和巧克力平板，采用Vitek 2 Compact全自動(dòng)微生物生化鑒定儀(法國(guó)生物梅里埃公司)進(jìn)行菌株鑒定和藥敏試驗(yàn)。

1.3.2 標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控菌 以肺炎克雷伯菌ATCC 70063、大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、銅綠假單胞菌ATCC 27853和糞腸球菌ATCC 29212為質(zhì)控菌株，菌株均來(lái)源于國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委臨床檢驗(yàn)中心。

1.3.3 藥敏試驗(yàn) 藥敏試驗(yàn)判定參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI) 2015年及2016年抗菌藥物敏感性試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)(M25，M26)進(jìn)行，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)檢測(cè)參照CLSI相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布以四分位數(shù)表示。計(jì)數(shù)資料的率和構(gòu)成比等采用描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2015年1月—2016年6月該院ICU共收集175例膿毒癥患者。主要原發(fā)疾病為多發(fā)傷、胰腺炎、重癥肺炎、腸穿孔、泌尿系結(jié)石、膽管炎、血液系統(tǒng)感染等；平均年齡為(58±15)歲，其中男性107例，女性68例。APACHE Ⅱ評(píng)分為(15.44±6.91)分；序貫器官衰竭評(píng)分(sequential organ failure assessment，SOFA)為(9.03±4.87)分；入住ICU時(shí)間[M(P25～P75)：5(3～10)d]；住院時(shí)間[M(P25～P75)：14(8～23)d]；28天病死率29.71%；180天病死率37.14%。175例膿毒癥患者中有117例患者檢出病原菌，檢出率為66.86%。

2.2 病原菌種類(lèi)及分離率 175例膿毒癥患者中檢出病原菌241株，其中革蘭陰性(G-)菌139株(57.68%)，革蘭陽(yáng)性(G+)菌68株(28.22%)，真菌29株(12.03%)。分離率居前5位分別為大腸埃希菌(20.75%)、肺炎克雷伯菌(14.11%)、鮑曼不動(dòng)桿菌(13.28%)、白假絲酵母菌(12.03%)、銅綠假單胞菌(9.54%)；檢出率居前5位的多重耐藥菌(MDRO)分別為鮑曼不動(dòng)桿菌(90.63%)、屎腸球菌(80.00%)、肺炎克雷伯菌(70.59%)、葡萄球菌屬(66.67%)、銅綠假單胞菌(60.87%)。白假絲酵母菌對(duì)抗真菌藥物普遍敏感。

2.3 不同標(biāo)本來(lái)源的病原菌及MDRO分布 病原菌主要標(biāo)本來(lái)源為腹腔引流液(116株)、痰(53株)、血(50株)；MDRO總株數(shù)為129株，占53.53%。MDRO標(biāo)本來(lái)源居前3位的分別為痰71.70%(38/53)、血64.00%(32/50)及腹腔引流液47.41%(55/116)。痰標(biāo)本檢出的MDRO以鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌為主；血標(biāo)本檢出的MDRO以鮑曼不動(dòng)桿菌、葡萄球菌屬為主；腹腔引流液檢出的MDRO以大腸埃希菌、屎腸球菌為主。見(jiàn)表1。

2.4 腸桿菌科的耐藥情況 共檢出84株腸桿菌科細(xì)菌，其中大腸埃希菌50株，肺炎克雷伯菌34株。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBLs菌株分離率分別為68.00%(34/50)和17.65%(6/34)。大腸埃希菌對(duì)頭孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、厄他培南、亞胺培南耐藥率均<10.00%。肺炎克雷伯菌對(duì)抗菌藥物普遍耐藥，僅對(duì)替加環(huán)素敏感。見(jiàn)表2。

2.5 非發(fā)酵菌的耐藥情況 非發(fā)酵G-菌中鮑曼不動(dòng)桿菌共檢出32株，其中有17株為MDRO，14株為XDR菌株；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物呈普遍耐藥。銅綠假單胞菌共檢出23株，未發(fā)現(xiàn)對(duì)多粘菌素耐藥菌株。見(jiàn)表3。

表1 膿毒癥患者病原菌種類(lèi)及MDRO分布情況[菌株數(shù)(MDRO株數(shù))]Table 1 Species of pathogens and distribution of MDROs isolated from sepsis patients(No. of isolates[No. of MDROs])

表2 腸桿菌科細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率(%)Table 2 Antimicrobial resistance rates of Enterobacteriaceae strains (%)

表3 非發(fā)酵G-菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率(%)Table 3 Antimicrobial resistance rates of non-fermentative gram-negative bacteria (%)

2.6 腸球菌屬的耐藥情況 共分離出腸球菌33株，其中屎腸球菌20株，糞腸球菌13株；屎腸球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率高于糞腸球菌。屎腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素及利奈唑胺耐藥率均為5.88%(1/16)，未發(fā)現(xiàn)對(duì)替加環(huán)素耐藥菌株。未發(fā)現(xiàn)對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素耐藥的糞腸球菌。見(jiàn)表4。

表4 腸球菌屬對(duì)常用抗菌藥物耐藥率(%)Table 4 Antimicrobial resistance rates of Enterococcus spp.(%)

2.7 葡萄球菌屬的耐藥情況 共分離出葡萄球菌屬21株，其中凝固酶陽(yáng)性葡萄球菌11株；凝固酶陰性葡萄球菌10株。葡萄球菌屬均對(duì)苯唑西林耐藥，對(duì)呋喃妥因、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素、四環(huán)素、奎奴普丁/達(dá)福普汀均敏感。見(jiàn)表5。

表5 葡萄球菌屬對(duì)常用抗菌藥物耐藥率(%)Table 5 Antimicrobial resistance rates of Staphylococcus spp.(%)

2.8 真菌的耐藥情況 真菌以白假絲酵母菌為主，共29株；對(duì)抗真菌藥物普遍敏感；尤其對(duì)伏立康唑、氟胞嘧啶具有高敏感性。見(jiàn)表6。

表6 白假絲酵母菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥情況Table 6 Antimicrobial resistance of C. albicans

3 討論

膿毒癥是嚴(yán)重?zé)齻?chuàng)傷、感染、休克等臨床危重患者嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，病情進(jìn)展迅速，短時(shí)間內(nèi)大量細(xì)菌與毒素入血，快速引起機(jī)體出現(xiàn)失控的全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能衰竭(MODS)、膿毒癥休克等，導(dǎo)致病死率高[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，腸桿菌科細(xì)菌是引起該院ICU膿毒癥的主要G-菌，尤以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為多，分別居于第1位和第2位，說(shuō)明膿毒癥患者的病原菌主要以G-桿菌為主，這與歐洲國(guó)家文獻(xiàn)[7]報(bào)道的結(jié)果相同。大腸埃希菌分離株以腹腔引流液標(biāo)本分離率最高，為66.00%，且腹腔引流液標(biāo)本分離的病原菌也以大腸埃希菌為主，占28.45%，提示腸桿菌科細(xì)菌是引起腹腔感染相關(guān)膿毒癥的主要G-菌，以大腸埃希菌最為多見(jiàn)，與國(guó)內(nèi)研究[8]報(bào)道的結(jié)果相同。

根據(jù)2013年中國(guó)CHINET檢測(cè)報(bào)告，腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素耐藥率呈逐年上升趨勢(shì)。2013年肺炎克雷伯菌對(duì)美羅培南、亞胺培南的耐藥率分別為13.5%、10%[9]。本研究顯示，腸桿菌科細(xì)菌對(duì)大部分頭孢菌素類(lèi)和喹諾酮類(lèi)藥物的耐藥率仍保持在較高水平；大腸埃希菌對(duì)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑保持相對(duì)高的敏感性，對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素保持高敏感性；但肺炎克雷伯菌對(duì)美羅培南耐藥率已達(dá)92.31%，對(duì)厄他培南的耐藥率為50.00%，僅對(duì)替加環(huán)素有敏感性，可能與其產(chǎn)生碳青霉烯酶(KPC)有關(guān)，在我國(guó)主要為KPC-2型[10]，臨床應(yīng)引起高度重視。如果微生物檢測(cè)報(bào)告中已提示產(chǎn)KPC，臨床應(yīng)慎用單一品種碳青霉烯類(lèi)抗生素治療產(chǎn)酶菌株，可與其他種類(lèi)具有協(xié)同或累加作用的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。

全球傳播的產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌對(duì)公共衛(wèi)生和醫(yī)院感染控制帶來(lái)越來(lái)越大的挑戰(zhàn)[11]。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是產(chǎn)ESBLs的典型細(xì)菌[12]。早期的ESBLs報(bào)告通常是描述由肺炎克雷伯菌肺炎產(chǎn)生的醫(yī)院暴發(fā)的TEM和SHV基因型，而在過(guò)去十年的報(bào)告中集中在CTX-M基因型上，這已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)絕大多數(shù)的ESBLs亞型[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBLs的檢出率仍然很高，分別為68.00%和17.65%。表明這兩種產(chǎn)ESBLs代表菌的耐藥監(jiān)測(cè)依然不能忽視，應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物的合理應(yīng)用及各項(xiàng)醫(yī)療操作，延緩耐藥性的進(jìn)一步發(fā)展。

由于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物應(yīng)用管理的差異，ICU內(nèi)常見(jiàn)病原菌的藥物敏感性存在差異，病原菌的耐藥譜在不斷變化，但總體耐藥率呈逐步上升趨勢(shì)。多種指南建議治療銅綠假單胞菌的首選藥物為亞胺培南和頭孢哌酮/舒巴坦，但本研究發(fā)現(xiàn)，銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南和頭孢哌酮/舒巴坦表現(xiàn)較低的抗菌活性，僅對(duì)多粘菌素敏感，提示可能出現(xiàn)多重耐藥的銅綠假單胞菌，目前對(duì)銅綠假單胞菌經(jīng)驗(yàn)選擇用藥范圍已經(jīng)很小，需聯(lián)合用藥治療。

目前鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥形勢(shì)較為嚴(yán)峻。本研究結(jié)果提示膿毒癥患者檢出的鮑曼不動(dòng)桿菌中53.13%為MDR，43.75%為XDR，痰標(biāo)本中的鮑曼不動(dòng)桿菌100%為MDR，與國(guó)外[14]研究結(jié)果相似。研究還發(fā)現(xiàn)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)替加環(huán)素的耐藥率為64.00%，但未對(duì)多粘菌素耐藥性進(jìn)行檢測(cè)。前瞻性觀(guān)察性研究[15]顯示，替加環(huán)素治療ICU嚴(yán)重感染患者的成功率與其他抗菌藥物的成功率相似；另有多粘菌素聯(lián)合替加環(huán)素與多粘菌素聯(lián)合亞胺培南/西司他丁治療鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎的比較研究[16]發(fā)現(xiàn)，兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；提示替加環(huán)素在治療多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(MDR-AB)肺炎患者中的治療效果仍需要進(jìn)一步充分研究，且ICU細(xì)菌耐藥性比其他科室嚴(yán)重和復(fù)雜，需要臨床醫(yī)務(wù)工作者給予更多的關(guān)注和進(jìn)一步深入研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，屎腸球菌在本研究中耐藥率居第2位，且發(fā)現(xiàn)1株利奈唑胺耐藥和1株萬(wàn)古霉素耐藥菌株。歐美國(guó)家研究[6，17]顯示，G+球菌引起的膿毒癥逐漸增加，原因可能因ICU侵入性操作應(yīng)用廣泛，增加醫(yī)院獲得性G+球菌感染發(fā)病率。我國(guó)耐萬(wàn)古霉素腸球菌感染發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，它的產(chǎn)生對(duì)臨床微生物學(xué)和流行病學(xué)提出了新的挑戰(zhàn)，研究[18]顯示金黃色葡萄球菌感染造成的醫(yī)療負(fù)擔(dān)正逐年加重。該研究中，共檢出21株葡萄球菌屬細(xì)菌，其中52.38%為耐甲氧西林凝固酶陽(yáng)性葡萄球菌，低于國(guó)內(nèi)相關(guān)研究(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌占97.8%)[19]。本研究中也發(fā)現(xiàn)葡萄球菌屬細(xì)菌對(duì)四環(huán)素、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺及替加環(huán)素菌均保持較高的敏感性。一項(xiàng)多中心研究[20]顯示，在治療中，使用利奈唑胺和萬(wàn)古霉素分別治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的肺炎患者的60天病死率相似，但不良事件的發(fā)生率中，萬(wàn)古霉素腎毒性發(fā)生率較高。故臨床中還需要根據(jù)患者的具體情況慎重選擇敏感的藥物，防止藥物的毒副作用。

另外，真菌中白假絲酵母菌分離率高。真菌檢出率的升高與廣譜抗菌藥物的應(yīng)用、患者免疫力低下、侵入性操作增加、糖皮質(zhì)激素使用增加等有關(guān)，臨床應(yīng)引起高度重視。微生物培養(yǎng)及藥敏分析對(duì)真菌診斷及治療有重要的作用，但由于微生物培養(yǎng)結(jié)果相對(duì)滯后，故初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療仍十分重要。經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案選擇前需要評(píng)估患者是否為MDRO感染，導(dǎo)致發(fā)生MDRO感染的危險(xiǎn)因素包括長(zhǎng)期住院(住院時(shí)間>5 d)、入院后醫(yī)療保健相關(guān)設(shè)施以及最近抗菌藥物的使用等[21]。

綜上所述，該院ICU膿毒癥患者所分離的病原菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥較嚴(yán)重，酶抑制劑類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)和糖肽類(lèi)抗生素仍然是經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的有效藥物。在開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療前，應(yīng)盡早獲得可靠的病原學(xué)及藥敏依據(jù)，為抗感染治療的合理運(yùn)用提供依據(jù)。