住院患者導尿管相關尿路感染危險因素的Meta分析

李 飛，鄧 波，朱世琴，李顯蓉

(1 西南醫科大學護理學院，四川 瀘州 646000；2 西南醫科大學附屬醫院，四川 瀘州 646000)

尿路感染是臨床上常見的感染類型之一，約占醫院感染的40%[1]。而其中高達70%的尿路感染又與留置導尿管直接相關，即導尿管相關尿路感染(catheter-associated urinary tract infection, CAUTI)[2]。CAUTI是指患者留置導尿管后，或者拔除導尿管48 h內發生的泌尿系統感染[3]。CAUTI一旦發生，輕者引起泌尿系統相關并發癥，增加患者的不舒適感；嚴重時還會出現治療無效、反復感染以及感染擴散，延緩病情恢復，增加治療難度，給患者以及醫療機構都帶來巨大的經濟負擔[4]。鑒于在對危險因素進行早期識別和及時干預的基礎上，有65%～70%的CAUTI可以有效預防[5],當前眾多的臨床工作者就CAUTI的危險因素進行了相關探討，但是各研究間所涉及的危險因素不盡相同，目前也未見相關文獻對其進行系統總結。因此，本研究收集了近十年來國內外公開發表的有關CAUTI危險因素的病例對照研究，旨在通過Meta分析的方法明確CAUTI發生的風險，為其有效預防提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源與檢索策略 計算機檢索中國知網(CNKI)、萬方、維普、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)，以及PubMed等數據庫2007—2017年公開發表的病例對照研究，不包括未公開出版發行或刊登的灰色文獻。采用主題詞與自由詞相結合的方法，中文檢索詞包括尿管、尿路、泌尿系統、 留置導尿、感染、導尿管相關性尿路感染、影響因素or相關因素or危險因素；英文檢索詞為urinary catheter、urinary tract、urinary system、catheterization、infection、catheter-associated urinary tract、influencing factor OR、risk factor OR、relevant factor，兩名研究者按照以上策略在各數據庫獨立進行檢索，并輔以手工檢索和文獻追溯法，意見分歧時由雙方討論或咨詢第三位研究人員決定。

1.2 文獻納入標準 (1)文獻類型：國內外公開發表的關于CAUTI危險因素的病例對照研究，研究所涉及的樣本量不少于50例，檢索語言為中英文，時間為2007—2017年。(2)CAUTI診斷依據：國內參照衛生部CAUTI的診斷標準，即滿足2001年《醫院感染診斷標準(試行)》[6]或《2010年導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南(試行)》[7]的任一標準即可。國外參照美國疾病控制與預防中心2009年頒布的CAUTI診斷與治療實踐指南[8]。(3)研究對象：在院期間接受過留置導尿管的住院患者，以是否發生CAUTI為標準分為病例組(CAUTI組)和對照組(非CATUI組)，研究內容為CAUTI的危險因素。(4)結局指標：原始文獻采用多因素logistic回歸分析，文獻提供CAUTI危險因素的OR值及其95%CI，或經計算可獲得OR值及其95%CI。

1.3 文獻排除標準 (1)非病例對照研究、樣本量<50；(2)不符合文獻納入標準中CAUTI的診斷標準，或對危險因素的定義與納入的大部分研究不一致；(3)患者入院時已留置導尿管或導尿管置入前已經存在尿路感染；(4)未對影響因素進行統計學處理或統計方法應用不當，原始數據不完整，不能提取OR值及95%CI或不能實現轉化者；(5)重復報道的文獻。

1.4 資料提取 資料提取由兩名研究者獨立完成并交叉核對，不一致時及時核查原始資料。主要提取內容包括：第一作者、發表年份、研究設計類型(匹配類型)、科室分布、樣本量(病例組/對照組)、危險因素、危險因素的OR值及其95%CI等。

1.5 文獻質量評價 采用觀察性研究的文獻質量評價標準紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)[9]，對納入文獻研究人群的選擇、組間可比性、暴露因素的測量3個方面進行質量評價，滿分為9分，評分≥8分為高質量文獻，7分為較高質量文獻，6 分及以下為中等或偏低質量文獻。兩名研究者分別按照相應的標準對納入文獻獨立進行評價。若意見出現分歧，則經討論決定，難以達成一致時咨詢第三方。

1.6 統計學處理 (1)效應量合并：采用Revman 5.3軟件進行Meta分析，對危險因素的OR值及其95%CI進行定量合并。若原始數據值提供OR值及其95%CI，或β值及其95%CI,則將原始數據進行轉化，得出效應量(ES=InOR=β)和效應量的標準誤[SE=(In區間上限-In區間下限)/3.92],然后通過軟件進行合并。(2)異質性檢驗:各研究間的異質性采用χ2檢驗結合I2進行判斷，若P>0.05,I2<50%,表明各研究之間存在統計學同質性，選擇固定效應模型進行Meta分析；若P≤0.05,I2≥50%,表明各研究之間存在統計學異質性，選擇隨機效應模型進行Meta分析，同時進行敏感性分析并判斷異質性來源。(3)敏感性分析：本研究通過改變效應模型、逐一剔除研究、按科室是否為重癥監護病房(ICU)等多種方式，對納入文獻進行敏感性分析，以評估合并結果的穩定性。(4)發表偏倚的判斷：通過漏斗圖判斷是否存在發表偏倚，如各研究因素的漏斗圖分布較為集中和對稱，表明研究的偏倚控制較好。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 共檢索到相關文獻539篇，其中中文文獻377篇，英文文獻162篇。初步閱讀文章標題、摘要和關鍵詞內容后排除433篇，對余下可能符合入選標準的106篇文獻，進一步閱讀全文，并嚴格按照納入排除標準進行篩選，因文獻類型不符合、CAUTI診斷標準與本研究設定不一致、不能提取相關結局指標以及結局指標未進行多因素分析排除96篇，最終納入文獻10篇，其中中文文獻6篇[10-15]，英文文獻4篇[16-19]。見圖1。

圖1 CAUTI危險因素的Meta分析文獻篩選流程圖Figure 1Flow chart of literatures screen for Meta analysis on risk factors for CAUTI

2.2 納入文獻基本特征及方法學質量 納入的10篇文獻均為病例對照研究，累計樣本量2 652例(其中CAUTI組723例，非CAUTI組1 929例)。所有文獻均按照NOS標準進行評分，結果顯示，6篇[10,12,14-15,18-19]評分在8分及以上(高質量)，4篇[11,13,16-17]評分為7分(較高質量)，說明納入文獻整體質量較好。危險因素通過回顧病例資料，根據各文獻所研究危險因素的一致性進行確定。本研究將留置導尿管時間、年齡、性別、糖尿病、抗菌藥物使用、意識障礙、置管次數≥2次7項危險因素納入最后的分析。見表1。

表1 CAUTI危險因素的Meta分析納入文獻一般特征Table 1 General characteristics of included literatures in Meta analysis on risk factors for CAUTI

2.3 CAUTI危險因素的Meta分析結果 對納入文獻進行異質性檢驗，結果顯示涉及留置導尿管時間、年齡≥60歲、性別、抗菌藥物使用的相關文獻各組均存在異質性(均P<0.05,I2>50%),故選擇隨機效應模型進行Meta分析；而以糖尿病、意識障礙、置管次數≥2次為危險因素的相關文獻各組均不存在統計學異質性(均P>0.05,I2<50%)，故采用固定效應模型進行Meta分析。合并結果顯示，7個危險因素中，除性別、抗菌藥物使用兩個危險因素的合并結果無統計學意義(均P>0.05)之外，其他因素的合并結果均具有統計學意義(均P<0.05)。留置導尿管時間、年齡≥60歲、糖尿病、意識障礙、置管次數≥2次是CAUTI的主要危險因素。見表2。

表2 CAUTI危險因素的Meta分析Table 2 Meta analysis on risk factors for CAUTI

2.4 敏感性分析 分別采用固定效應和隨機效應兩種模型對CAUTI的7項危險因素合并OR值及其95%CI進行計算。其中年齡≥60歲和抗菌藥物使用2項危險因素在固定效應模型下95%CI不包括無效值1，在隨機效應模型下95%CI包括1，而性別因素在兩種模型下95%CI均包含無效值1。其余各項危險因素在兩種模型下的合并結果均未見明顯差異，合并結果基本穩定。見表3。另外，通過對每一個危險因素的納入文獻進行逐一剔除，結果顯示各危險因素的OR值變化不大，合并結果與未剔除文獻時基本一致。共有4篇研究[10-11，16-17]涉及ICU，累計1 145例患者，經Meta分析結果顯示，其導尿管留置時間的合并OR及其95%CI為1.11(1.0～1.23)，差異無統計學意義(P=0.06)。

表3 兩種模型對CAUTI危險因素的敏感情況Table 3 Sensitivity analysis on risk factors for CAUTI by two models

2.5 發表偏倚 當Meta分析的文獻個數≥10個時，采用漏斗圖進行發表偏倚的判斷。本研究將有導尿管留置時間此指標的納入文獻做漏斗圖分析，結果顯示不對稱，提示存在一定程度的發表偏倚。見圖2。

圖2 導尿管留置時間發表偏倚評價Figure 2 Publication bias of catheter indwelling time

3 討論

3.1 準確把握留置導尿管適應證，及早拔除無需留置的導尿管 共有10篇文獻[10-19]分析了留置導尿管時間與CAUTI發生率的關系。采用隨機效應模型進行Meta分析，合并結果顯示：導尿管留置時間的延長可增加CAUTI發生的風險[OR及95%CI：1.57(1.33～1.83),P<0.001]；另外，如果置管次數≥2次，發生CAUTI的風險將增加1.60倍。但由于各納入文獻對導尿管留置時間的定義標準不一致，故進行亞組分析。有3篇文獻[10,13-14]以5 d作為導尿管留置時間的分界標準，當導尿管留置時間≥5 d時，該因素的合并OR及其95%CI為2.28(1.01～5.15)；另有3篇文獻[11-12,15]將7 d作為導尿管留置時間的分界標準，當導尿管留置時間≥7 d，其合并OR及95%CI為1.72(0.91～3.25)，差異無統計學意義(P>0.05)。由此可見，隨著導尿管留置時間的延長，CAUTI發生的危險性隨之增加，但是當導尿管留置時間超過7 d后，未見該風險持續增長，與既往研究結果不一致[20-21]，考慮原因為各研究所設置的觀察時間節點相對較短，感染結局尚不能充分顯現，必然影響對最終結果的判斷。正常情況下，泌尿系統是一個無菌的環境，而留置導尿管作為一項侵入性操作，對尿道環境造成持續破壞，同時與致病菌的逆行性感染直接相關[22]。另外，隨著導尿管留置時間的延長，生物膜形成的風險性就越高[23]。生物膜為微生物、有機物以及無機物聚集繁殖形成的微菌落，該菌落使得常規細菌培養困難，對抗菌藥物敏感性降低，是導致CAUTI高發性和反復性的重要原因[24]。因此，在患者一般狀況允許的前提下，盡早拔除無需留置的導尿管，能從根本上減少尿路感染的風險，此觀點在CAUTI預防管理的各指南文件中均有所體現[25-26]。美國疾病控制與預防中心建議根據臨床指征決定是否拔除導尿管，如尿路感染、導尿管阻塞或脫出、無菌性或密閉性被破壞等[11]。另有研究[27]強調，護理人員應每日評估留置導尿管的必要性，準確把握留置導尿管的適應證：如尿路阻塞或急性尿潴留、神經源性膀胱引起尿液滯留、患者需長時間臥床制動等。導尿管的留置和拔除均應當按照留置導尿管的適應證進行操作，以減少不必要的導尿管留置，縮短留置時間，從根本上降低感染風險。

3.2 明確高危人群，加強重點管理 患者某些不可改變的內在因素可能會增加CAUTI發生風險，納入原始文獻研究結果表明，患者性別、年齡≥60歲、合并糖尿病和意識障礙是CAUTI的危險因素。本研究通過Meta分析結果顯示，性別因素在固定效應和隨機效應兩種模型下95%CI均包含無效值1，合并結果無統計學意義(P=0.65)，因此，本研究未能驗證患者性別與CAUTI的相關性。考慮原因是涉及性別因素的原始文獻[13,16-18]未對重要混雜因素進行匹配，因此，不能排除其他因素的干擾。既往研究[28]指出，由于男女尿道解剖結構不同，女性患者尿道相對短直且鄰近陰道和肛門，相比男性更容易出現尿道的逆行性感染。若合并為老年患者，由于隨著年齡增長,泌尿系統的解剖屏障和生理功能逐漸下降,女性常因骨盆底肌肉松弛而出現膀胱膨出、尿失禁、尿潴留,感染風險增加[29]。對于年齡≥60歲的留置導尿管患者，本研究顯示其合并OR及95%CI為2.24(1.09,4.59)，差異有統計學意義(P=0.002)，由此可見老年是尿路感染風險重要危險因素。另外，有嚴重基礎疾病史會在一定程度上增加感染風險，本研究將糖尿病危險因素納入綜合分析，結果顯示，罹患糖尿病的患者發生CAUTI的風險是未患糖尿病人群的3.49倍，差異有統計學意義(P<0.001)。糖尿病患者由于粒細胞功能受損，病原菌對膀胱壁上皮細胞的黏附性增加，以及尿液含糖量的增高更有利于細菌繁殖，使得此類人群在留置導尿管之后更容易發生尿路感染[30]。因此，應該動態監測糖尿病患者血糖，以防止CAUTI的發生發展。最后，本研究結果還顯示意識障礙與CAUTI發生的關聯性最強(OR=4.51,95%CI：3.33～6.09)，差異有統計學意義(P<0.001)。考慮原因在于此類人群臥病在床，需要長期借助導尿管進行尿液引流和病情觀察，但是其身體抵抗力和自身免疫力都處在較低的水平，無法抵御外界細菌的侵襲，從而導致感染風險加劇或感染反復[15]。由于本研究納入研究對象遍布各個臨床科室。既往研究[31]表明，不同科室CAUTI的發生及危險因素的構成有所不同，ICU患者在CAUTI的發生方面有其特殊性。由于納入的10篇文獻均探討了導尿管留置時間這一危險因素，故本研究按照科室是否為ICU對該因素進行分析。共有4篇研究[10-11，16-17]涉及ICU，經Meta分析結果顯示，其導尿管留置時間的合并OR及其95%CI為1.11(1.0～1.23)，差異無統計學意義(P=0.06)，考慮原因為4篇文獻均為非匹配病例對照研究，未對重要混雜因素進行匹配，論證強度十分有限。ICU是否為CAUTI發生的獨立危險因素有待更多設計嚴謹的前瞻性研究予以驗證。綜上分析，護理人員在臨床工作中，應加強女性患者、老年患者、合并糖尿病及意識障礙人群的重點管理，從而采取針對性的措施降低CAUTI的發生。

3.3 嚴格遵循抗菌藥物的應用指征，減少耐藥風險 納入文獻中有3篇研究[14-16]分析了使用抗菌藥物與CAUTI的關聯性，合并結果顯示，對于留置導尿管患者使用抗菌藥物會增加尿路感染的風險(OR=2.58,95%CI：0.70～9.55),盡管研究結果并未顯示出統計學意義(P>0.05)，但是抗菌藥物的使用作為當前一個頗具爭議性的話題，也引起越來越多的重視。抗菌藥物治療是控制感染的重要措施，應用抗菌藥物可能在一定程度上減少菌尿發生的風險，但是如果對留置導尿管患者不加選擇地預防性使用抗菌藥物，反而可能導致治療失敗，原因是使用廣譜抗菌藥物容易造成藥物的濫用和導致耐藥，降低機體對致病菌的免疫能力，致使感染高發性和反復性[32]。據全球流行病研究結果顯示，2003—2013年細菌的耐藥性不斷增強，亞洲報道的耐藥率明顯高于歐洲，主要與抗菌藥物的過度使用有關[33]。因此，當前實踐指南并不推薦對于留置導尿管患者預防性使用抗菌藥物[24-25]。在當前藥品管理嚴格和細菌耐藥的嚴峻形勢下，臨床工作人員更應當以循證為基礎，合理開具處方。對于留置導尿管患者抗菌藥物的使用需謹慎，應根據患者的自身情況及感染類型決定是否使用及使用何種抗菌藥物[34]。

綜上所述，CAUTI的發生與多種因素密切相關。本研究結果顯示，導尿管留置時間長、年齡≥60歲、合并糖尿病、意識障礙以及置管次數≥2次是CAUTI的主要危險因素；性別和抗菌藥物使用兩個因素與CAUTI的相關性有待今后研究進一步驗證。CAUTI作為留置導尿管患者常見的并發癥，在延長住院時間，增加治療費用的同時，也對患者的生命健康造成威脅。明確CAUTI的危險因素并采取針對性的措施，對于CAUTI預防管理有重要意義。在今后的臨床工作中，為有效預防和控制尿路感染，醫務人員應準確評估導尿管留置的適應證，沒有留置指征時應盡早拔除；同時加強高危人群的重點管理，使感染控制更具有針對性。最后，臨床工作中還應規范管控抗菌藥物的使用，以降低細菌耐藥風險。

另外，本研究尚存在以下不足，由于本次納入文獻均為病例對照研究，論證強度有限，各研究間存在不同程度的偏倚及異質性，部分文獻對重要危險因素的定義尚不一致，難以合并，使得本次研究結果還不夠全面。另外，本研究所涉及的研究對象分布在臨床各科室，各科室CAUTI的發生及其危險因素構成有其特異性。未來有必要針對性地開展相關前瞻性研究，從而更加科學、全面地把握CAUTI的發生風險，有預見性地維護患者安全。