術前術中控制性降壓對鼻內鏡手術老年患者局部腦氧飽和度及術后認知功能的影響

高燕春，侯冠峰，謝言虎，柴小青

(安徽省立醫院，合肥230001)

鼻內鏡手術(ESS)具有直觀、微創等優點，近年越來越多的用于耳鼻喉及神經外科的治療中。ESS術中需要干凈清晰的手術視野，以便將病變組織徹底清除，更好的保護周圍正常組織結構。鼻腔血供豐富，極易導致術野出血，加之視野狹小，止血不易，而使手術難度增加，手術時間延長?？刂菩越祲?CH)指在全麻手術期間，在保證重要臟器的氧供情況下，采用降壓藥物、降壓技術等方法，人為將平均動脈血壓(MAP)減低至基礎血壓的70%，降低術野出血量，避免重要器官的缺血缺氧性損害，且終止降壓后患者血壓可以迅速回復至正常水平，不產生永久性器官損害。但老年患者老年患者因自身生理特點，血流動力學及中樞神經系統調節能力下降，容易出現中樞神經系統缺氧[1]。目前關于老年患者ESS術中應用CH對腦組織氧供的影響相關報道較少。2016年5月～2018年2月，我們觀察了術前術中行CH的ESS下鼻竇開放術患者局部腦氧飽和度變化，并分析CH對其術后認知功能的影響。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院同期收治的全麻下擇期行ESS鼻竇開放術的患者40例，其中男23例、女17例，年齡65～80歲，美國麻醉師協會(ASA)評分均為Ⅰ～Ⅱ級。術前血流動力學平穩，無嚴重高血壓、無心臟疾病、無上呼吸道感染及肺部感染、無貧血、無精神疾病史、BMI<30 kg/m2。排除標準： Hb<100 g/L；存在腦血管畸形病史；腦外傷史；腦梗塞病史；短暫性腦缺血發作病史；控制不佳的高血壓病史；對試驗藥物過敏者；術前簡明精神狀態量表(MMSE)評分≤23分；患有焦慮癥及精神障礙患者。40例患者隨機分為觀察組和對照組，每組20例，觀察組中男13例、女7例，年齡(68.5±2.7)歲；對照組中男10例、女10例，年齡(70.2±3.4)。兩組年齡、性別比例等資料具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，與患者簽訂知情同意書。

1.2 術前術中CH方法 觀察組患者于術前10 min靜脈泵注尼卡地平 0.2～1 μg/(kg·min)，使平均動脈壓(MAP)逐漸下降并維持在55～60 mmHg。對照組為普通全麻組，不實施CH。降壓完全后兩組均行ESS下鼻竇開放術。術中觀察組1(5%)例出現低腦氧飽和度(腦氧飽和度值低于T0基礎值的80%且持續時間≥15 s)狀態，升高血壓后腦氧飽和度很快糾正。

1.3 患者局部腦氧飽和度及術后認知功能觀察 觀察組患者于誘導后(T0)、開始CH(T1)、CH 20 min(T2)、CH 40 min(T3)、CH 60 min(T4)、停CH 10 min(T5) ，對照組相對應時間分別為誘導后(T0)、術前10 min(T1)、術中10 min(T2)、術中30 min(T3)、術中50 min(T4)、術后10 min(T5)，記錄兩組血壓(HR)、MAP，應用近紅外光譜儀(NIRS)[2]連續無創的監測左右局部腦氧飽和度平均值(rScO2)、PETCO2、腦電雙頻指數(BIS)，并抽取兩組動脈血分析并記錄兩組二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧分壓(PaO2)、血紅蛋白(Hb)、pH。分別于術前1天、術后1天采用MMSE量表評估兩組患者認知功能。觀察并記錄兩組手術時間、術中出血量。

2 結果

不同時刻兩組MAP、HR、PETCO2、rScO2、BIS比較見表1。

表1 不同時刻兩組MAP、HR、PETCO2、rScO2、BIS比較

注：與對照組比較，*P<0.05；與T0、T1比較，#P<0.05；與同組T0、T1、T2、T3、T4比較，aP<0.05。

不同時刻兩組PaCO2、PaO2、Hb、pH比較見表2。不同時刻兩組PaCO2、PaO2、Hb、pH比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。

觀察組、對照組術前1天MMSE評分分別為(29.4±0.5)、(29.1±0.7)分，二者比較,P>0.05；觀察組、對照組術后1天MMSE評分分別為(28.8±0.8)、(29.2±0.6)分，二者比較,P>0.05。觀察組、對照組術中出血量分別為(31.5±13.1)、(127.5±52.5)mL,手術時間分別為(54.4±18.3)、(88.6±23.5)min,二者比較,P均<0.05。

3 討論

ESS已成為常規鼻、鼻竇手術。出血是ESS手術最重要的并發癥，可延長手術時間，增加眼眶蜂窩織炎、視神經損傷、腦膜炎等[3]手術并發癥發生率。因此，減少和控制出血、改善術野是ESS手術成功的關鍵。

CH可根據術野滲血情況調整血壓,方便手術操作，減少術中出血，改善血流動力學的方法[4]。CH有利于血液保護，節約血液資源，改善手術條件，減少并發癥等[5]。本研究中亦發現CH組與普通全麻組患者相比，出血量少，手術時間短。金建國等[2]研究發現鼻內鏡手術中異丙酚/瑞芬太尼靜脈麻醉較七氟醚吸入麻醉在圍術期血壓控制、蘇醒時間、躁動發生率方面更具有優勢。為此，本研究采用丙泊酚和瑞芬太尼靶控輸注聯合應用尼卡地平來實現控制性降壓。

表2 不同時刻兩組PaCO2、PaO2、Hb、pH比較

研究[6]表明，老年患者動脈管壁增厚，動脈硬化程度增加，腦血流的自主調節功能下降。另外，老年患者神經系統呈退行性改變，儲備功能降低，其適應外界因素改變的能力和反應速度均下降。本研究中調控MAP在55～60 mmHg之間，以保證腦血管的自動調節功能，維持腦血流量相對穩定。

目前學術界對低腦氧飽和度狀態并沒有明確的界定，通常認為rScO2絕對值低于50%或者較基礎值下降20%以上可作為發生神經系統并發癥的預警值[7]。吸入氧濃度、PaCO2、血壓、血紅蛋白濃度、體溫、顱骨厚度、骨骼肌、皮膚色素、顱內出血或積氣等可影響rScO2[8]。本研究發現，隨著MAP的下降，觀察組rScO2下降。說明CH可降低rScO2，術中可能出現低腦氧飽和度狀態，造成圍術期神經功能損害，不利于術中腦保護。

術后認知功能障礙是老年患者常見的中樞神經系統并發癥，常表現為精神障礙，焦慮，性格改變，記憶力減退，在大于75歲的老年患者中發生率可高達40%～50%。研究[9]發現，術中rScO2低于60%的持續時間與術后七天認知功能障礙的發生呈正相關；術中監測腦氧飽和度，可降低腦缺氧及術后認知障礙的發生率，縮短PACU停留時間，減少平均住院日。本研究術后隨訪所有患者均無神經系統并發癥發生，術后1天進行MMSE評分，所有患者均未出現認知功能障礙。

綜上所述，術前術中行CH的老年鼻內鏡手術患者局部腦氧飽和度降低，術中出血量少，手術時間短。