彩色多普勒超聲及內膜微血管密度在反復自然流產患者子宮內膜容受性評價中的應用

鄒淑偉 韓彥峰 吳秀英

[摘要] 目的 探討彩色多普勒超聲檢查技術及微血管密度（MVD）在評價反復自然流產患者子宮內膜容受性中的應用價值。 方法 選取2016年12月～2017年12月溫嶺市婦幼保健院門診收治的61例反復自然流產患者作為研究對象，根據是否妊娠分為妊娠組（n=25）與非妊娠組（n=36）所有患者均接受彩色多普勒超聲檢查以及內膜活檢，比較兩組內膜血流分布、血流動力學參數以及內膜微血管密度（MVD）情況。 結果 兩組患者年齡、流產次數、體重指數、卵泡刺激素、黃體生成素水平比較差異無統計學意義（t=0.382、0.257、0.644、0.152、0.243，均P > 0.05）；并且兩組患者子宮內膜厚度、內膜容積、子宮動脈PI、RI、S/D指標比較差異無統計學意義（t=0.416、0.117、0.416、1.046、0.240，均P > 0.05），但非妊娠組患者子宮螺旋動脈血流參數PI、RI、S/D水平明顯高于妊娠組，差異有統計學意義（t=2.927、3.062、4.195，均P < 0.05）；非妊娠組患者平均MVD水平明顯低于妊娠組，差異有統計學意義（t=8.515，P < 0.05）。 結論 經陰道彩色多普勒超聲檢查技術在評價反復自然流產患者子宮內膜容受性中具有一定的臨床價值，通過對螺旋動脈血流參數的檢測能夠初步預測患者的妊娠結局，結合內膜病理檢查可為反復自然流產患者的臨床治療提供指導。

[關鍵詞] 彩色多普勒超聲；反復自然流產；子宮內膜容受性；微血管密度；應用價值

[中圖分類號] R714.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）05（b）-0054-04

Study on the application value of color Doppler ultrasound and MVD in the evaluation diagnostic of recurrent spontaneous abortion in patients with endometrial receptivit

ZOU Shuwei1 HAN Yanfeng2 WU Xiuying1

1.Department of Ultrasound， Maternal and Child Health Hospital of Wenling， Zhejiang Province， Wenling 317500， China； 2.Department of Ultrasound， Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine， Zhejiang Province， Taizhou 318000， China

[Abstract] Objective To discuss on the application value of color Doppler ultrasound and MVD in the evaluation diagnostic of recurrent spontaneous abortion in patients with endometrial receptivit. Methods From December 2016 to December 2017， 61 cases of recurrent spontaneous abortion as the object in Maternal and Child Health Hospital of Wenling were selected and divided into pregnancy group （n = 25） and non-pregnancy group （n = 36） according to whether had pregnancy. All the patients underwent color doppler ultrasound examination and endometrial biopsy， endometrial blood flow distribution， hemodynamic parameters and endometrial microvessel density （MVD） between the two groups were compared. Results There were no significant differences in age， abortion frequency， BMI and estrogen levels between the two groups （t = 0.382， 0.257， 0.644， 0.152， 0.243， all P > 0.05）. There were no significant difference in the endometrial thickness， endometrial volume， uterine artery PI， RI and S/D indexes （t = 0.416， 0.117， 0.416， 1.046， 0.240， all P > 0.05）， but the levels of PI， RI and S/D in uterine spiral blood were significantly higher than the non-pregnant group （t = 2.927， 3.062， 4.195， all P < 0.05）. There was statistically significant in the average MVD between two groups （t = 8.515， P < 0.05）. Conclusion There is a certain clinical value in evaluating endometrial receptivity in patients with recurrent spontaneous abortion by transvaginal color doppler ultrasonography， they can predict the patients′ pregnancy outcome through the detection of helical artery blood flow parameters， can provide guidance for clinical treatment for patients with recurrent spontaneous abortion by endometrial examination.

[Key words] Color Doppler ultrasound； Recurrent spon？鄄taneous abortion； Endometrial receptivity； Microvessel density； Application value

自然流產在臨床上較為常見，并且以早期自然流產發生率最高，相關調查研究顯示具有早期自然流產史的患者再次發生早期自然流產的風險明顯高于正常健康育齡期女性，尤其是與同一伴侶發生過2次以上流產的反復自然流產患者[1]。近年來針對反復自然流產的研究發現[2]，子宮內膜容受性不足患者存在胚泡著床率明顯降低、自然流產率增加的風險，而內膜容受性代表著子宮內膜在某一特定時期內接受胚泡的能力，因此子宮內容容受性直接影響患者的妊娠結局。相關調查研究顯示[3]，反復自然流產患者子宮內膜較正常育齡患者具有超容受性的特點，表現為著床窗的延長，這便加大了非優質胚胎植入的風險，進而影響患者的妊娠結局，這也說明改善患者子宮內膜容受性可作為提升反復自然流產患者妊娠成功率的重要措施之一，同時通過有效、安全、簡便的方法評估反復自然流產患者子宮內膜容受性也成為了臨床關注的熱點，而經陰道多普勒超聲具有的無創、功能成像、操作簡便快捷的優點使其在反復流產患者內膜容受性評估中具有較高的地位[4]。本組研究通過對61例反復自然流產患者進行研究分析，應用彩色多普勒超聲檢查技術及微血管密度MVD評價其在反復自然流產患者子宮內膜容受性中的應用評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月～2017年12月溫嶺市婦幼保健院（以下簡稱“我院”）門診收治的61例反復自然流產患者作為研究對象。根據患者是否妊娠情況分為妊娠組和與非妊娠組，其中妊娠組25例，非妊娠組36例，兩組患者一般基礎資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入及排除標準

納入標準：所有患者對本組研究內容及風險完全知情同意，已通過我院倫理道德委員會審核；患者年齡≤35周歲；月經周期規則；夫妻雙方染色體正常；子宮及雙側附件均正常，無外傷及手術病史；排除標準：排卵功能障礙者；合并卵巢囊腫、多囊卵巢者；雙側輸卵管均不通者；合并盆腔感染、子宮內膜炎者；嚴重心、肝、腎功能不全者。

1.3 研究方法

當超聲監測卵泡破裂后，臨床即刻給予黃體支持，并且在2周以后行尿妊娠檢查，陽性者繼續行黃體支持，在超聲下具有明確的卵黃囊則為妊娠組，沒有妊娠者則為未妊娠組。應用我院GE Voluson E8型超聲診斷儀，探頭選擇腔內容積探頭（5～9 MHz）進行檢查，于患者末次月經最后1 d干凈算起第10 d監測卵泡，在優勢卵泡的直徑超過18 mm時，囑夫妻同房，并且在卵泡破裂時于卵泡破裂后7 d作為胚胎植入窗期，此時進行彩色多普勒超聲檢查觀察患者子宮內膜的血流情況。排空膀胱，采用陰式超聲測量子宮內膜厚度，于宮頸水平兩側、探頭與宮頸長軸保持45°時獲取彎曲血流束，獲取與宮頸內口相當的最大血流頻譜，待出現連續5個以上的穩定波形后方可進行測量子宮動脈各血流動力學指數；矢狀切面測量子宮內膜與基層交界處的暗帶區，在相應的彩色血流最明亮處獲取血流的多普勒頻譜。后應用三維功能設定容積角度為120°，取樣框完全包裹子宮內膜，連續顯示3～5個心動周期數據，并且最終取2次平均值作為最終數值。

患者活檢以及術后連續服用3 d達力新[通用名：頭孢呋辛酯片；生產商：國藥集團致君（深圳）坪山制藥有限公司；批號：20160205]，手術當天患者需要憋尿，并利用吸引管進入患者子宮內7～8 cm抽吸子宮內膜組織，獲取標本后進行固定，包埋，切片。采用HE染色或CD34免疫組化染色后觀察微血管密度（MVD）水平。

1.4 觀察指標

對比兩組患者一般基礎資料，并比較兩組測得的子宮內膜厚度以及子宮內膜容積，通過設備本身自帶的血流多普勒頻譜，自動分析患者各血管的阻力指數（RI）、搏動指數（PI）、以及血流速度收縮期峰值/舒張末期（S/D）；采用Weidne改良定量法檢測MVD水平，采集組織塊后進行常規石蠟包埋以及切片，應用鼠抗人單抗（QBEnd-10基因，中國）進行CD34免疫組化染色，CD34陽性反應物為淺棕色至深棕色顆粒，分布于血管內皮細胞中，子宮內膜組織中染色為棕色且與鄰近微血管腺體組織分界清除的單個細胞或細胞叢視為新生血管，需要排除管腔內有8個以上紅細胞、管腔較大且肌層較厚的血管，應用我院奧林巴斯CX31-LV320偏光顯微鏡在100倍視野下尋找組織內微血管密集區，并在200倍視野下計數5個不同視野的微血管，取其平均值作為MVD，利用條與視野作為統計單位。

1.5 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組子宮內膜相關指標比較結果

妊娠組與非妊娠組患者子宮內膜厚度和子宮內膜容積指標比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 兩組子宮動脈血流參數比較

兩組患者子宮動脈PI、RI、S/D指標比較差異無統計學意義（P > 0.05）；子螺旋動脈血流參數比較中，非妊娠組明顯高于妊娠組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組內膜活檢MVD比較結果

非妊娠組患者平均MVD水平明顯低于妊娠組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

近年來臨床生殖醫學研究認為[5]，優質的胚胎以及良好的子宮內膜容受性是決定妊娠成功的重要因素，而反復自然流產患者一般子宮內膜容受性較差[6]。正常情況下月經中期中子宮內膜的變化能夠直接反映子宮內膜的功能狀態，如增殖期[7]、卵泡期未受到雌激素的影響，內膜表面上皮[8]、腺體、間質[9]、血管均表現為不同程度的增生，可由1 mm增生至6～10 mm，超聲檢查可見明顯的三線狀回聲，而進入分泌期則由于孕激素水平的升高，子宮內膜會出現水腫[10]、腺體分泌[11]、內膜血管增粗[12]、增長、迂曲[13]的變化，內膜進一步增厚而導致超聲呈高回聲[14]。

但目前有關女性子宮內膜的厚度同子宮內膜的容受性關系，存在爭議[15]，何培芝等[16]認為子宮內膜厚度與妊娠率呈線性正相關，并且只有當子宮內膜的厚度在5 mm以上，女性才有可能妊娠，何燕妮等[8]在中國實用婦科與產科雜志社中發表文章，闡述了子宮內膜厚度在較薄的情況下，并不是絕對的不能發生妊娠，而應該結合子宮內膜的形態，以及子宮的血流狀態等情況，進行綜合分析判斷是否妊娠成功[17]。本組研究結果中顯示妊娠組與非妊娠組在子宮內膜厚度、子宮內膜體積比較方面無顯著差異，因此本組研究結果認為妊娠成功與子宮內膜的容積無明顯的相關性，可能受自子宮形態大小、內膜厚度形態等多方面因素影響。

子宮體的血液供應來源于子宮動脈，所以通過判斷子宮動脈的血流動力學指標，能夠預測婦女子宮內膜的容受性，通過超聲技術對子宮內膜容受性進行評價主要表現在子宮內膜厚度、類型以及子宮動脈的PI、RI、內膜下血流、血管化參數等方面，目前經陰道彩色多普勒超聲已成為評價子宮內膜容受性的首選無創方法[18]，并且制訂最為有效、合理的評價指標組合為內膜類型、內膜厚度以及舒張末期的血流參數。胚胎植入時，首先發生在子宮內膜，子宮內膜的血流供應主要來源于子宮動脈的終末分支——螺旋動脈，所以判斷子宮內膜的容受性不能僅單獨檢測子宮動脈，需要結合檢測螺旋動脈[19]，這也導致近年來的研究重點放置于內膜下區域，與判斷妊娠關系更為密切，通過判斷螺旋動脈PI、RI、S/D、子宮內膜血供的半定量測定進行初步評估[20]。而一般情況下子宮動脈PI、RI水平越低代表血管阻力越低，局部的血液灌注、供應效果越好，反之則代表局部血流灌注效果差。本研究發現，妊娠組與非妊娠組患者，子宮動脈PI、RI、S/D各指標比較中，差異均無統計學意義（P > 0.05），但非妊娠組患者子宮螺旋動脈血流參數PI、RI、S/D水平明顯高于妊娠組，因此可以判斷子宮螺旋動脈PI、RI、S/D各數值，相對于傳統的單純子宮動脈各數值，更能反映患者的子宮內膜血流供應情況，具有更高的預測評估價值。

生理學研究結果顯示[21]，正常健康育齡女性分泌期子宮內膜血管表面面積、血管直徑、毛細血管總數較增殖期明顯增加，并且正常臨床妊娠的人群內膜組織MVD要明顯高于未妊娠的人群，這主要與內膜微觀結構的改變有關，相關研究發現掃描電鏡下不孕癥患者內膜上皮細胞完全發育的胞飲突排列不緊密，并較正常健康者明顯較少[22]。而本組研究結果中非妊娠組患者平均MVD水平明顯低于妊娠組，提示子宮內膜血流計數評分與種植窗期完全發育的胞飲突數量呈正相關性，子宮內膜血流豐富，其上皮細胞完全發育的胞飲突數量也相應增加，提示子宮內膜血流狀態與超微結構間存在一定關系[12]，并在反復自然流產患者內膜組織中具有差異性的表現。

綜上所述，經陰道彩色多普勒超聲檢查技術在評價反復自然流產患者子宮內膜容受性中具有一定的臨床價值，通過對螺旋動脈血流參數的檢測能夠初步預測患者的妊娠結局，結合內膜病理檢查可為反復自然流產患者的臨床治療提供指導。

[參考文獻]

[1] Liu Y，Xu Y，Cheng W，et al. Quantitative contrast-enhanced ultrasonography for the differential diagnosis of endometrial hyperplasia and endometrial neoplasms [J]. Oncol Lett，2016，12（5）：3763-3770.

[2] 姚絢，楊正望.淺談雌激素受體表達與PCOS患者子宮內膜容受性的關系[J].當代醫藥論叢，2013，11（9）：32-34.

[3] 杜欣瑩，管廷鳳，韓愛玲，等.超聲影像學與分子生物學在復發性自然流產的聯合應用[J].中國優生與遺傳雜志，2008，16（10）：47-48.

[4] 白春曉.子宮內膜輕微吸刮術改善反復流產婦女子宮內膜容受性的臨床研究[J].中國醫藥指南，2017，15（1）：128-128.

[5] Angioli R，Plotti F，Capriglione S，et al. Preoperativelocal staging of endometrial cancer：thechallenge of imaging techniques and serum biomarkers [J]. Arch Gynecol Obstet，2016，294（6）：1291-1298.

[6] 劉慶麗，李娜，馮曉玲.復發性流產患者子宮內膜容受性相關影響因素的研究進展[J].生殖與避孕，2016，36（10）：839-843.

[7] 張玲玲，郭瑞君.子宮血流超聲參數在評估體外受精-胚胎移植患者子宮內膜容受性中的應用[J].臨床超聲醫學雜志，2017，19（6）：404-407.

[8] 何燕妮，劉紅梅.子宮內膜生成與血流灌注指標在評價子宮內膜容受性中的價值[J].中國實用婦科與產科雜志，2012，28（12）：958-960.

[9] Zanozin AS，Demura TA，Kolosovsky DY，et al. Impaired endometrial receptivity in primary infertility in women with undifferentiated connective tissue dysplasia and hereditary thrombophilia [J]. Arkh Patol，2016，78（6）：23-29.

[10] 張亞蘭，李秀春，劉昌榮.超聲造影檢測子宮內膜及內膜下血流灌注評價子宮內膜容受性的應用研究[J].中國醫學裝備，2017，14（12）：7-11.

[11] Fujii S，Kido A，Mikami Y，et al. Peritumoral enhancement in endometrial cancer on dynamic contrast-enhanced imaging：radiologic-pathologic correlation [J].J Obstet Gynaecol Res，2014，40（5）：1445-1449.

[12] 曾品鴻，葉鴻.子宮內膜容受性的超聲評價[J].實用婦產科雜志，2015，31（1）：12-14.

[13] 于姣姣，陳玲，胡兵，等.經陰道三維超聲評價子宮內膜容受性對體外受精-胚胎移植患者妊娠結局的預測價值[J].山東醫藥，2017，57（26）：60-62.

[14] 李玥，楊宇，錢林學.應用超聲指標評估子宮內膜容受性研究進展[J].中國醫學裝備，2017，14（12）：18-22.

[15] 于姣姣，張利華，胡兵，等.克氯米芬治療不孕癥對子宮內膜容受性影響的三維超聲評價[J]. 臨床超聲醫學雜志，2017，19（1）：30-33.

[16] 何培芝，葉妮，王蓉，等.反復自然流產患者子宮內膜容受性的超聲評價[J].臨床超聲醫學雜志，2017，19（6）：387-390.

[17] 胡紅，付譯漫，魏薇，等.經陰道彩色多普勒超聲觀測中藥內膜薄方改善薄型子宮內膜容受性的研究[J].臨床超聲醫學雜志，2017，19（6）：415-417.

[18] 胡紅，葉秀英，付譯漫，等.經陰道三維彩超評價中藥內膜薄方改善薄型子宮內膜容受性的研究[J].重慶醫學，2017，46（19）：2635-2637.

[19] 張蓮蓮，韓在剛，楊銳.啟宮丸方對多囊卵巢綜合征伴不孕癥患者子宮動脈血流和內膜容受性的影響[J].中國藥房，2017，28（35）：4967-4970.

[20] 郭旭霞.超聲血流監測對體外受精-胚胎移植中反復種植失敗的臨床觀察[J].現代醫用影像學，2017，26（2）：509-510.

[21] 費敬英，林虹，單華英，等.采用經陰道超聲在評價不孕患者子宮內膜及動脈血流中的意義[J].中華全科醫學，2017（1）：132-134.

[22] 黃柳靜，李榮，羊海濤，等.改善子宮內膜容受性的研究進展[J].醫學綜述，2017，23（21）.

（收稿日期：2018-02-05 本文編輯：任 念）