急診智能分診系統分診流程的質量控制研究

王靜 生立平 趙剡 江城

[摘要] 目的 探討評估質控管理對急診智能分診系統分診流程的影響。 方法 本研究納入2014年2月28日～2017年2月28日武漢大學中南醫院急診科就診的成人患者急診智能分診系統數據，并按每12個月作為1個階段，共分為3個階段（階段1為2014年2月28日～2015年2月28日，階段2為2015年3月1日～2016年2月28日，階段3為2016年3月1日～2017年2月28日）。系統使用中，質控管理小組定期匯報系統使用情況，急診科醫務人員間進行討論、分析并督促改進。觀察系統分診流程整體使用合格率和分析不合格原因及比例。 結果 急診智能分診系統整體使用合格率從階段1至3顯著增加（P < 0.01）；系統使用不合格原因比例階段1至3差異有高度統計學意義（P < 0.01）。 結論 在急診智能分診系統的應用過程中，質控管理可改進分診流程，提高急診工作效率。

[關鍵詞] 質控管理；急診智能分診系統；急診科；分診

[中圖分類號] R0471 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）05（b）-0173-04

Quality control of triage in diagnostic procedure for emergency intelligent triage system

WANG Jing SHENG Liping ZHAO Yan JIANG Cheng

Emergency Center， Zhongnan Hospital of Wuhan University， Hubei Province， Wuhan 430071， China

[Abstract] Objective To explore the impact of quality control management on the triage procedure of emergency medical intelligent triage system. Methods The data of emergency medical intelligent triage system in the Emergency Department of Zhongnan Hospital of Wuhan University from February 28， 2014 to February 28， 2017 was collected， and they were divided into three phases every 12 months （phase 1 was from February 28， 2014 to February 28， 2015； phase 2 was from March 1， 2015 to February 28， 2016； phase 3 was from March 1， 2016 to February 28， 2017. The usage of the system was reported by the quality control management team regularly， and the situation was discussed， analyzed and supervised by the emergency department medical staff. The overall use qualified rate and the reason of failure rate ratio were observed in the process. Results From phase 1 to 3 in the emergency diagnosis system， the overall use qualified rate increased significantly （P < 0.01）， the reason of failure rate ratio changed significantly （P < 0.01）. Conclusion In the application process of emergency diagnosis and intelligent triage system， quality control management team can improve the triage procedure and the efficiency of emergency work.

[Key words] Quality control management； Emergency medical intelligent triage system； Emergency Department； Triage

急診分診系統是指用科學的方法快速、有序地識別急危重癥，并根據病情嚴重程度決定就診優先順序，充分利用醫療資源，減少死亡或致殘[1-2]。目前國內急診分診仍以手工記錄為主，影響急診的質量和效率[3]。為提供更加優質高效的醫療服務，武漢大學中南醫院（以下簡稱“我院”）急診科與軟件公司共同開發出急診電子病歷系統。該系統自運行以來，在早期和后續階段，存在一些問題，包括醫生工作量增加、工作流程不順暢以及工作模式過渡困難等[4]。問題同樣可能影響急診智能分診系統的分診流程質量，從而延誤治療時機，危及生命[5]。因此，本研究通過收集急診智能分診系統應用初期的數據并分析，在科室成立持續監控和改進的質控管理小組，以觀察評估質控管理對急診智能分診系統的分診流程的影響。

1 對象與方法

1.1 對象及分組

本研究收集2014年2月28日～2017年2月28日就診于我院急診科的163 075例成人患者的急診智能分診系統就診信息。根據急診科的特點，每個季度的急診看診量和病種差別較大，本研究按照整年的時間劃分，可以減少其他混雜因素。將就診信息分為三個階段，即2014年2月28日～2015年2月28日為階段1，共49 642例；2015年3月1日～2016年2月28日為階段2，共56 631例；2016年3月1日～2017年2月28日為階段3，共56 802例。每個階段持續進行相同的急診智能分診系統質控管理。

1.2 研究方法與資料收集

1.2.1 急診就診流程 患者就診遵循標準的就診流程：到達并掛號，患者接受分診和完成登記，根據分診級別就診，實驗室和影像學檢查，最終去向（治療后離院，留觀或住院）。在整個就診流程中，急診智能分診系統會自動記錄每個節點的時間，不符合標準的患者分診流程或時間點缺失的電子病歷被認為智能分診系統使用不合格。其中，護士分診應用四級分診標準：一級為瀕危患者，需要立即干預；二級為危重患者，需要在15 min內給予醫療關注；三級為急癥患者，需在30 min內診治；四級為非急癥患者，需在60 min內診治。在智能分診系統正式運行前，急診科所有醫務人員（醫生和護士）接受3次標準培訓，每次3 h。全體醫務人員均經歷為期2個月的試用期。

1.2.2 質控管理 本研究的組織者急診科主任，建立了一個急診分診系統質量管理團隊，即質控管理小組。小組成員包括兩名醫生、兩名護士以及兩名研究生。質控方法：每周三上午由指定護士匯報上周電子病歷系統使用情況，由科室主任主持全科人員討論，分析原因并在質控小組的管理下督促改進。

1.2.3 資料收集 兩名研究生負責收集急診智能分診系統的數據，分析三個階段急診智能分診系統的使用合格率。收集的三個主要時間節點如下：①T1，到達并掛號（患者到達急診科的時間點）；②T2，分診患者和完成分級登記（分診完成的時間點）；③T3，根據分診級別就診（醫生初次評估的時間點）。

1.3 觀察指標

觀察2014年2月28日～2017年2月28日在不同時間階段的同一研究觀察指標，①急診智能分診系統的整體使用情況：系統分診流程合格率；②急診智能分診系統中分診流程不合格的原因及比例：未分診（無T2）、未看診（無T3）、未分診和就診（無T2、T3）和分診滯后于看診（T2在T3之后）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0進行統計分析。計數資料比較使用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 急診智能分診系統的整體使用情況

從階段1到階段3，整體使用合格率顯著上升（P < 0.01），并且階段1、2、3之間兩兩比較，整體使用合格率差異均有高度統計學意義（P < 0.01）。見表1。

2.2 分診流程不合格的原因及比例

從階段1到階段3，系統使用不合格原因比例差異有高度統計學意義（P < 0.01），其中分診滯后于看診（即T2在T3之后）比例和未看診（無T3）比例從階段1到階段3呈上升趨勢，未分診（即無T2）比例從階段1到階段3呈下降趨勢；并且T2在T3之后、無T2在階段1、2、3之間兩兩比較，系統使用不合格原因比例差異均有高度統計學意義（P < 0.01），無T2、T3和無T3在與階段1比較，階段2、3比例均增加（P < 0.05），但階段2和階段3間比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

3 討論

3.1 急診分診現狀

急診科是醫院的臨床一線，接診患者的病情程度不同，需要醫護人員快速診療。急診分診作為急診診療的重要環節，是急診高效安全運行的重要前提，而急診分診的效率和質量直接影響醫護人員診療水平，進一步影響急診患者的預后。然而，隨著經濟的發展和社會的進步，健康問題越來越受到關注和重視，醫療衛生的需求也越來越大，造成城市綜合性三甲醫院門診就診量大大的提高，急診科的過度擁擠已經成為全球普遍問題[6]。在國外，澳大利亞在2004年的急診醫學會上評估報告并高度重視了急診科擁擠問題[7]；而在兩年后，美國醫學機構（institute of medicine，IOM）發布報告，認為急診醫學在未來將要面臨的最大挑戰就是急診科擁擠現象[8]。在國內，形勢同樣嚴峻，一項數據調查顯示，在急診科真正需要在急診就診的患者僅占急診就診總人數的1/5，而其余的大部分人為“非急診患者”[9]，造成急診科的患者滯留人數增加。而另一方面，在急診科，患者多為突然發病，病情兇險，疾病會給患者的生理及心理造成雙重打擊，患者就診迫切，長時間的等待極易使其產生煩躁、焦慮等負性情緒[10]，從而影響患者及家屬的依從性，對醫護人員造成新的壓力和困難。這一系列問題均嚴重影響著急診診療水平。

3.2 急診智能分診系統的引入及優缺點

隨著醫院信息化時代的來臨，為了便捷管理患者，提高診療效率，優化診療質量，急診科引入了急診電子病歷系統，實現急診分診系統的智能化。我們首次在國內提出“門急診結構化電子病歷系統”的方案并于2014年2月起在我院急救中心臨床投入初期使用。

急診智能分診系統是該系統中的一項重要環節，通過由分診人員輸入的簡單病情特征和容易獲取的體格檢查指征對患者的病情進行危重程度的分級，電腦自動記錄整個分診流程的時間節點，從而指導下一步的診療方向。該系統不僅實現分診分級標準化，同時對于不同級別醫療機構的診療現狀進行調查管理、數據收集與分析，全面提高急診診療綜合水平。

但是，在急診智能分診系統運行的早期及后續階段可能存在一些不可預測的問題，比如：急診智能分診系統的使用加快了就診效率，就診量增加[11]，導致分診人員相對減少，分診質量難以保證；由于習慣于傳統的分診模式，醫務人員在工作方式上不易轉變，他們可能更愿意憑經驗分診患者，而不是嚴格按照急診智能分診系統的分診流程，從而影響分診質量；急診患者往往病情危急兇險，讓急診患者能夠盡快就診就成為急診科醫療過程中尤為關鍵的問題[12]，而為了加快就診頻率，可能會使分診人員簡化或逾越急診智能分診系統分診流程，造成急診智能分診系統分診流程的不合格完成[13]。所以，在急診智能分診系統的臨床運行初期，需要進行持續的質量控制管理，從而達到預期良好的效果；在臨床應用時期，需要對急診智能分診系統的整體使用合格情況進行評估，對不合格原因進行系統分析思考，為未來的質量改進提高依據。

3.3 急診智能分診系統臨床應用中的質控分析

本研究發現，急診科階段2、3的急診總就診量均較階段1顯著提高，而階段2與階段3的急診總就診量差異較小，可能是在質控管理的作用下，早期急診分診的智能化，給整體醫療服務帶來了便利，增加了院內總就診量，而隨著急診智能分診系統的延續使用，這種優勢減弱，院內總就診量增加量減少；另外，急診智能分診系統整體使用合格率隨著時間推移，從階段1到階段3逐年呈現顯著的上升趨勢，質控管理對系統使用合格率有積極推進作用；但是，急診智能分診系統整體使用合格率的絕對值較低，質控管理仍需持續改進加強。急診智能分診系統的不合格使用原因比例在階段1到階段3均有差異，主要體現在分診流程的未完成比例的下降或延后補充完成比例的上升。造成分診流程未分診（無T2）的可能原因是患者病情危急，直接進入門診或搶救室就診，隨著病情的發展或好轉，直接住院或者離院，或醫護人員在系統運行初期使用不習慣或不熟練導致未予記錄，而分診在看診后（T2在T3之后）的可能原因是在危急重患已經提前接受治療后醫護人員根據患者的具體情況補錄分診。隨著急診智能分診系統的深入使用和質控小組的持續監控，急診智能分診系統的整體使用合格率逐年增加，未分診所占比例逐年減少，而滯后分診所占比例逐年增多，而較之只掛號（無T2、T3）或棄診（無T3）所占比例基本不變，可以得出智能分診行為在逐漸增加，但分診的準確性仍需進一步地改進。

急診智能分診系統的分診流程（分診并完成分級登記）較傳統的手工登記分診流程有一定的優勢，包括使分診更加系統化和科學化[14-16]，提高分診的效率和患者就診滿意度。雖然智能分診系統較傳統方式有較大改善，但有研究表明[17]，急診分診的失誤率為5.90%～8.37%，為了提高分診質量和準確率，管理者必須加強分診的過程管理，明確分診過程的環節、關鍵質控點和影響分診質量的因素[18-19]。國外有研究通過在患者候診期間或當患者病情出現改變時，分診護士對患者進行重新評估分診，并對最初和后續的分診情況進行記錄[20]，來實現對分診質量的改善管理。但這種方式對分診護士要求較高，承擔分診工作的護士必須非常熟悉患者的診治過程，才能準確重新評估患者進行再分診，并且可能出現過度分診的情況。國家衛生和計劃生育委員會在2012年發布《醫院急診科規范化流程》（WS/T390.2012）[21]，規定通過結合臨床癥狀和需占用急診醫療資源數進行分級分診，對急診分診系統有一定積極影響，但仍缺乏標準化、信息化的急診分診預檢系統和完善的急診分診組織管理體系。由于目前國內尚沒有統一的預檢分診系統和具體的操作程序，導致了護士成為分診準確與否的主要決定因素，因而對分診護士也有了更高的要求[22-23]。本研究質控小組通過以定期匯報形式，不僅可以對急診分診系統起到系統組織管理作用，對護士本身的專業性和技術性也會有所提高，本研究顯示建立管理團隊并對醫務人員進行定期匯報可以改進急診智能分診系統的分診流程，提高急診智能分診系統的使用合格率。

3.4 急診智能分診系統的展望

隨著急診智能分診系統的進一步深入，質控小組可使其更加規范化系統化，確保了大量的精準、可靠和全面的數據的產生，后續可通過對大數據收集整理進行全面的分診相關臨床分析研究。目前國內已經有少量急診臨床分診的相關數據的分析[24-27]，但具有一定的研究局限性和系統差異性，國內我院是首位使用結構化電子病歷系統，并且正式運行至今，產生的大量臨床數據。因此，在此前的預檢分診工具的基礎上和急診常見癥狀相關分析[28-30]，基于三年結構化急診電子病歷系統的急診臨床數據的收集統計，可作進一步急診醫學科人員和科室管理制度方面研究。

在本研究中，由于醫療工作的特殊性，采用自身對照，而未采用隨機空白對照，因此不能完全排除系統使用熟練度對研究結果的影響。

總之，急診智能分診系統影響了急診科傳統的工作方式，提高了分診系統分診流程的質量，增加了系統使用合格率。雖然質控管理對改進急診智能分診系統的分診流程，提高分診系統的使用合格率有一定積極的影響，但急診分診系統使用合格率仍然偏低，仍需要持續的質量控制管理。

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（收稿日期：2018-02-01 本文編輯：張瑜杰）