子宮肌瘤剔除術圍術期皮膚準備工作對患者皮膚清潔度、預后的影響及切口感染病原學分析

麥燕玲

【摘要】 目的：研究圍術期不同皮膚準備工作對子宮肌瘤剔除術患者皮膚清潔度、預后感染情況的影響，并分析切口感染病原學。方法：篩選2016年8月-2017年9月本院婦科收治的子宮肌瘤患者100例，所有患者均接受子宮肌瘤剔除術治療，將研究對象根據隨機數字表法分為觀察組和對照組，各50例。對照組采用溫水沐浴，在溫水沐浴后觀察組使用自制中藥專方進行全身擦浴，擦浴由專業責任護士完成；其他皮膚準備工作兩組均相同。手術開始皮膚常規消毒鋪巾前于術區皮膚采樣，并做細菌培養；對比兩組經不同皮膚準備后切口感染發生率、菌落數量、種類。結果：觀察組患者皮膚菌落數、菌落種類均明顯低于對照組（P<0.05）；觀察組菌落陽性檢出率明顯低于對照組（P<0.05）；觀察組術后切口感染發生率明顯低于對照組（P<0.05）。100例患者中檢出26例患者發生病原菌感染，共檢出病原菌169個菌株，其中以革蘭陽性菌的金黃色葡萄球菌（19.53%）、革蘭陰性菌的大腸埃希菌（28.99%）感染為主。經析因設計分析顯示，剃毛與否并不影響術后切口感染；而皮膚清潔方法、備皮時間是影響切口感染的重要因素（P<0.05），且皮膚清潔方法是影響術后切口感染的獨立危險因素（P<0.01）。結論：子宮肌瘤剔除術圍術期皮膚準備工作是預防術后切口感染的關鍵，術前皮膚準備工作在控制備皮時間等變量前提下，對術區皮膚使用溫水沐浴聯合中藥專方全身擦浴，可有效提高婦科擇期手術皮膚清潔度、減少皮膚細菌種類、預防切口感染發生，提高患者手術安全性。

【關鍵詞】 皮膚準備； 子宮肌瘤剔除術； 中藥擦浴； 切口感染

Effect of Perioperative Skin Preparation on Skin Cleanliness and Prognosis of Patients with Myomectomy and Etiological Analysis of Incisional Infection/MAI Yanling.//Medical Innovation of China，2018，15（17）：087-091

【Abstract】 Objective：To study the skin cleanliness， prognosis and etiological analysis of incisional wound infection in patients with myomectomy under different skin preparation during perioperative period，and to analyze the etiology of incision infection.Method：A total of 100 patients with uterine leiomyoma treated by gynecology in our hospital from August 2016 to September 2017 were selected，all patients underwent myomectomy.The subjects were divided into observation group and control group，according to random number table method，50 cases in each group.The control group was treated with warm water bath，after warm bathing，the observation group used self-made proprietary Chinese medicines to wipe the whole body，the sponge bath was completed by a professional responsible nurse.Other skin preparations were the same for both groups.Before operation，the skin was routinely disinfected and samples were taken from the skin of the operation area and bacterial culture was performed.The incidence of incision infection，the number and kind of colonies after skin preparation were compared between the two groups.Result：The number of skin colonies and the species of colonies in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）；the positive rate of colony in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）；the incidence of postoperative incision infection in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）.Of the 100 patients，26 cases were found to have pathogenic bacteria infection， and 169 strains were detected，among them，staphylococcus aureus （19.53%） and gram-negative escherichia coli（28.99%） were the main pathogens of gram-positive bacteria.Factorial design analysis showed that shaving or not does not affect postoperative wound infection，skin cleaning method and skin preparation time were important factor affecting incision infection（P<0.05），skin cleaning was an independent risk factor for postoperative wound infection（P<0.01）.Conclusion：Perioperative skin preparation for uterine myomectomy is the key to prevent incision infection. Preoperative skin preparation work under the premise of controlling the time of skin preparation and other variables，which can effectively improve the skin cleanliness of gynecological elective surgery，reduce the types of skin bacteria，prevent incision infection and improve the safety of patients.

【Key words】 Skin preparation； Myomectomy； Chinese medicine sponge bath； Incision infection

First-authors address：Foshan Gaoming District Peoples Hospital，Foshan 528500，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.17.023

切口感染是臨床手術后的常見癥狀，一旦發生不僅增加臨床治療、護理難度，同時增加患者痛苦、經濟負擔，甚至影響療效，誘發醫患糾紛；為控制醫院感染發生，術前備皮至關重要[1]。皮膚準備工作是圍術期術前必備環節，其目的是殺滅術區皮膚暫居的致病菌、減少細菌數量、提高皮膚清潔度，同時盡量保證皮膚的完整性，預防術后感染。臨床中于20世紀20年代將術區皮膚清潔與毛發剃除列為臨床護理常規，被廣泛應用于臨床，并一直沿用[2-3]。隨著臨床深入研究，董淑芳等[4]對術前剃毛護理產生質疑，并指出術前剃毛與否并不影響切口感染發生。術后切口感染影響因素較為復雜，術區皮膚清潔方法較多，且不同方法效果差異較大；子宮肌瘤剔除術中，由于女性特殊性的生理結構與生理素質，加之抗生素的廣泛使用，導致其成為術后切口感染高發群體；切口感染不僅增加患者痛苦，甚至誘發嚴重并發癥，危及患者生命健康[5-6]。近年來，隨著中藥臨床應用的推廣，術前中藥擦浴對提高皮膚清潔度、預防術后切口感染成為臨床研究熱點。對此，該研究對本院100例接受子宮肌瘤剔除術患者作為研究對象，探討中藥擦浴對術區皮膚細菌的殺滅作用、提高皮膚清潔度的效果及切口感染后病原學分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選本院2016年8月-2017年9月婦科收治的100例子宮肌瘤手術治療患者。納入標準：（1）入院患者均符合相關手術指征；（2）篩入者均對本研究知情，且簽署知情同意書；（3）本研究通過醫院倫理委員會審核批準。排除標準：（1）存在藥物過敏史者；（2）近期接受過其他手術治療者；（3）免疫功能缺陷者；（4）長期使用激素者，合并有類風濕、腎衰竭、糖尿病等系統性疾病者。患者術前均實施B超與婦科檢查，均符合文獻[7]中的相關手術指征，持續藥物治療無效，月經過多造成繼發性貧血；肌瘤生長過快，存在直腸與膀胱壓迫癥狀。患者年齡29～45歲，平均（38.7±5.3）歲，多發肌瘤32例，單發肌瘤68例，肌瘤平均直徑（4.5±1.3）cm；子宮壁間肌瘤31例、子宮頸肌瘤32例、子宮黏膜下肌瘤37例。按照隨機數字表法將100例患者分為對照組和觀察組，各50例。

1.2 方法

1.2.1 術前皮膚處理工作 對照組僅使用溫水沐浴，觀察組則在溫水沐浴后，使用中藥擦浴，由專業責任護士進行擦浴，中藥組方：苦參50 g、金銀花50 g、黃柏30 g、五味子20 g，加入150 mL水，藥浸泡30 min后，用猛火煎至沸騰，3 min后調至小火煎煮至藥液為1 000 mL即可。煎煮完成后，取500 mL×2中藥液分別倒入兩個木盆桶中，并加入45 ℃溫水5 000 mL。先后用5 000 mL中藥溫水由專業護理人員為患者擦拭，擦拭前充分擠壓藥渣袋，用軟毛巾吸附藥液進行擦拭，對皮膚由上至下輕輕擦拭，擦拭3次為宜，擦拭時嚴格依照臨床護理操作規范實施，處理完成后，更換專用病號服。

1.2.2 患者資料收集與手術切口監測 由護士長指派專門人員收集統計患者個人資料，仔細查閱患者護理記錄、病史等；并使用專門統計調查表詳細記錄每例患者皮膚表面細菌培養、切口感染、愈合、感染預防用藥、備皮方法、年齡等資料。

1.2.3 樣本采集、檢測 手術當天采集患者術區皮膚作為檢測樣本，采集方法：于皮膚表面使用無菌采樣，橫豎兩個方向使用無菌棉拭子反復擦拭、轉動5次，進行標本采樣。將采集完成的棉拭子放于專用試管中，加入適當生理鹽水對試管進行灼燒，處理完成后，對試管進行密封，送至細菌室，在37 ℃環境下培養48 h后，檢測細菌數量，使用活菌計數法計算。

1.2.4 術后切口感染情況 對術后發生切口感染者進行病原菌檢測，標本采集：使用無菌生理鹽水擦洗手術切口，對切口深部分泌物或膿液使用無菌棉拭子蘸取；若感染部位屬于深部切口感染，在瘺管深部或穿刺抽吸取樣，采集10 μL的標本放入試管中，送檢；標本送檢實驗室后，于20 min內在麥康凱平板完成接種，恒溫35 ℃環境下培養24 h后，對病菌形態觀察，并實施計數菌落、革蘭染色；術野微生物總數（CFU/cm2）=稀釋倍數×平板上菌落數/采集面積（cm2）。

菌種鑒定使用VITEK微生物全自動分析儀（法國生物梅里埃公司提供）完成。采用K-B法進行藥敏實驗，按照1999年美國臨床實驗室標準化委員會（NCCLS）（紙片擴散法）標準執行[8]，并根據NCCLS標準進行敏感度判斷。藥敏紙片使用英國Oxoid公司提供的頭孢西丁、頭孢他啶、克拉維酸/頭孢噻肟、頭孢噻肟等。質控菌株為銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923。

1.3 評價指標 術后患者切口感染評定：根據《醫院感染診斷標準》（由衛生部醫政司醫院感染監控協調小組制定）中相關切口感染標準判定[9]。

1.4 統計學處理 本研究各項資料均由專業人士統一收集整理，使用EpiData軟件完成錄入。數據處理使用SPSS 17.0執行，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，使用析因設計方差檢驗分析各組菌落總數，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、肌瘤類型、肌瘤平均直徑對比，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組皮膚清潔程度比較 觀察組患者的皮膚菌落數、菌落種類均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；觀察組菌落陽性檢出率為2.00%，明顯低于對照組的14.00%，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者術后感染發生情況對比 觀察組術后未出現切口感染，對照組切口感染發生率為16.00%（8/50），差異有統計學意義（字2=17.391，P=0.000）。

2.4 術后感染病原菌分布情況 100例患者中檢出26例患者發生病原菌感染，共檢出病原菌169個菌株，其中革蘭陽性菌101株，檢出率59.76%；革蘭陰性菌59株，檢出率34.91%。其中以革蘭陽性菌的金黃色葡萄球菌（19.53%）、革蘭陰性菌的大腸埃希菌（28.99%）感染為主。見表3。

2.5 兩組細菌感染因素分析 本研究以術前皮膚準備為自變量，將皮膚清潔方式、剃毛與否、備皮時間等設為因變量，對皮膚清潔方法是否影響術后切口感染進行相關因素分析。經析因設計分析顯示，剃毛與否并不影響術后切口感染；而皮膚清潔方法、備皮時間是影響切口感染的重要因素（P<0.05），且皮膚清潔方法是影響術后切口感染的獨立危險因素（P<0.01），見表4。

3 討論

子宮肌瘤是臨床婦科常見女性生殖系統良性腫瘤疾病[10]。文獻[11-13]研究指出，目前臨床仍不十分清楚該病癥的發病原因。患者病癥表現為子宮出血、白帶增多、貧血、疼痛、流產與不孕及腹部包塊等。該病癥多發于生育期女性群體，對患者身心健康造成嚴重影響。臨床中，對該病癥主要采用藥物治療與手術治療；保守治療無效患者均需要接受手術子宮肌瘤剔除術治療，但術后感染發生率較高。醫院感染中，術后切口感染是其第三大常見感染[14]；術后切口感染不僅增加患者痛苦與家庭經濟負擔，同時可增加手術治療失敗風險，嚴重者甚至誘發器官功能障礙、全身性感染，危害患者健康，甚至出現死亡。控制術后切口感染對改善患者預后，促使其早日康復至關重要。

術后切口感染與圍術期各個階段均存在必然聯系，同樣術前皮膚準備工作是預防術后感染至關重要的環節。術后切口感染的誘發因素極為復雜，為控制預防術后發生切口感染，大量學者對其進行研究。國內學者李琴等[15]研究指出，是否接臺手術、操作時間、有無參觀人員、手術地點、性質等同樣影響術后切口感染。牛建清等[16]研究指出，患者年齡、手術時間、抗生素使用情況、手術類型、切口長度等均是影響術后切口感染的易感因素。以上研究均證實，術后切口感染影響因素復雜，皮膚定植源性菌落是其主要污染源。因此，術前皮膚準備工作對預防術后切口感染意義重大。本研究經析因設計分析顯示，影響術后切口感染的因素為備皮時間、皮膚清潔方法（P<0.05）；其獨立危險因素是皮膚清潔方法（P<0.01），而剃毛與否并不影響術后切口感染，提示在備皮時間相同情況下，選擇正確的皮膚清洗方法，可減少術后切口感染。

近年來，隨著臨床抗生素廣泛使用及手術患者增多，導致術后切口感染發生率不斷增高。起初臨床認為術后切口感染與術區皮膚剃毛與否存在聯系，隨著研究進展，趙淑娟等[17]研究指出，不去毛備皮與剃毛備皮術后對切口感染發生率影響并不明顯（P>0.05）。也有學者認為，縮短術前備皮時間可有效減少術后切口感染[18]。對此，芬蘭感染預防協會（The Dutch Working Party on Infection Prevention，WIP）等綜述大量術前皮膚準備文獻，均指出相比于術前晚與術前2 h皮膚準備，對術后切口感染影響并不大[19]。

術前皮膚清潔使用什么消毒劑對術后切口感染影響巨大，目前臨床中術前皮膚清潔多使用肥皂水或清水清潔；相比于清水，術前皮膚準備肥皂水殺菌能力相對更強。對此，文獻[20]研究指出，術前對患者皮膚使用肥皂水機械清潔，可有效清除皮膚表面50%～80%的微生物，但其持久效果相對較差；隨著時間推移，定植于人體汗腺與毛囊的細菌排泄至皮膚表面，使細菌數量增加，預防術后切口感染的效果受到影響。

目前，臨床中尚無統一術前皮膚清潔方法，一般采用較為常見的清潔用品，其術后切口感染預防效果不夠理想。隨著我國中醫逐漸運用于臨床中，其具備不良反應低、效果顯著等優點，備受患者、醫師青睞。本研究對觀察組患者采用術前中藥藥浴擦拭皮膚，結果顯示，觀察組患者皮膚菌落數、菌落種類均明顯低于對照組（P<0.05）；觀察組菌落陽性檢出率為2.00%，明顯低于對照組14.00%（P<0.05）。本研究藥浴組方為：苦參、金銀花、黃柏、五味子，方中苦參具有治療疥癩、膿窠瘡毒、治風殺蟲作用，金銀花具有清熱解毒功效；藥理研究顯示，四味中藥均具備良好的殺菌作用，可有效抑制溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等，且藥物作用持久穩定，具有良好的抑菌效果。本研究經過切口感染病原菌分析顯示，其中以革蘭陽性菌的金黃色葡萄球菌（19.53%）、革蘭陰性菌的大腸埃希菌（28.99%）感染為主；提示術后切口感染大多由自身攜帶致病菌所致。本研究結果顯示，觀察組術后未出現切口感染，對照組切口感染為16.00%，兩組對比差異有統計學意義（P<0.05）；提示術前備皮采用中藥擦浴，有效的殺滅皮膚攜帶的易感菌種，進而預防術后切口感染發生。

綜上所述，臨床中針對手術治療患者，術前皮膚準備是預防術后切口感染至關重要的方法。而備皮工作中選擇有效的方法是保證術區皮膚清潔度的關鍵。采用中藥擦浴不僅簡單易行、安全有效，同時中藥價格便宜、副作用低，患者依從性及接受度較高，可作為臨床術前皮膚準備的新型清潔方法，使中醫文化得以弘揚。

參考文獻

[1]周愛建，徐又佳，劉棟，等.老年骨科手術患者采用改良式皮膚準備方法預防術后感染的效果[J].中國老年學雜志，2017，37（22）：5651-5652.

[2]王紅巖，王琳，李勐，等.兩種術前皮膚準備方法在急診顱腦手術患者中的應用效果比較[J].齊魯護理雜志，2017，23（16）：94-96.

[3]張洪波，范絨麗，黃茜，等.不同備皮方法對普外科手術術野皮膚狀況的影響[J].上海護理，2013，13（2）：18-20.

[4]童淑芳，李建斌.不同皮膚準備方法對腹部切口術后感染的影響[J].浙江創傷外科，2015，20（4）：823-824.

[5]黃澤云，曾多多，鐘艷媛，等.經臍無疤痕腹腔鏡手術術前皮膚準備研究[J].中國消毒學雜志，2016，33（1）：21-23.

[6]張靜，劉衛珍，林海燕，等.兩種皮膚準備方法在婦科腹腔鏡手術中的效果分析[J].微創醫學，2015，10（5）：648-650.

[7]溫巖，張志遠，寇華煒，等.2%葡萄糖酸氯己定術前皮膚準備預防神經外科切口感染的效果[J].寧夏醫學雜志，2015，37（12）：1194-1195.

[8]趙婕，楊瑞飛，于艷艷，等.持續改善過程在心臟起搏器置入術皮膚準備中的應用觀察[J].天津護理，2017，25（4）：329-330.

[9]衛生部醫政司醫院感染監控協調小組.醫院感染診斷標準[S].北京：中華人民共和國衛生部，2001：35.

[10]武士寶，陳淑琴，公麗萍，等.四肢外傷急診手術前快速備皮方法的比較[J].實用醫藥雜志，2016，33（4）：350-353.

[11]黃素碧，張杰敏，王柔婷，等.手術患者皮膚準備循證實踐[J].中華醫院感染學雜志，2013，23（18）：4458-4460.

[12]李莉莉，蒙美英，劉蘭英，等.10例經陰道純自然腔道內鏡腎切除術的圍手術期護理[J].中華護理雜志，2013，48（3）：205-207.

[13]章香春，陳慧敏.高強度聚焦超聲治療子宮肌瘤171例臨床并發癥分析及預防處理[J].中國計劃生育和婦產科，2017，9（7）：37-39.

[14]郭素梅，李麗鳳.葡萄糖酸氯己定與聚維酮碘用于術前皮膚準備的效果比較[J].中國消毒學雜志，2017，34（7）：684-686.

[15]李琴，李春花，萬雪莉，等.不同皮膚準備方法對擇期手術患者影響的Meta分析[J].上海護理，2017，17（4）：68-71.

[16]牛建清，陳興偉，糜若然.子宮肌瘤發病因素的流行病學調查[J].國際婦產科學雜志，2013，40（1）：40-43.

[17]趙淑娟，郝景榮，梁宏展，等.逐淤散結湯聯合西藥米非司酮治療子宮肌瘤的臨床研究[J].中國生育健康雜志，2013，19（6）：481-482.

[18]陳超，李冬華，王滿元，等.子宮肌瘤細胞凋亡機制及藥物靶點治療研究要點探析[J].醫學研究雜志，2017，46（3）：8-10.

[19]劉宇，李冬華，陳超，等.中藥治療子宮肌瘤的現代藥理研究概況[J].世界中西醫結合雜志，2017，12（9）：1326-1328.

[20]劉德秀，王正蕓，李家瑜.不同皮膚準備方法術后切口感染的研究及預防[J].中國感染與化療雜志，2014，14（2）：121-126.

（收稿日期：2018-03-12） （本文編輯：張爽）