頜骨良性腫瘤和瘤樣病變的多層螺旋CT表現及其病理基礎

溫曉玲，伍東升，張洪靜，王守忠，姚莉洪，沈 江△

(1.四川大學華西第四醫院放射科，成都 610041；2.四川大學華西口腔醫院病理科，成都 610041)

頜骨良性腫瘤及瘤樣病變種類繁多，臨床上常用電子束CT檢查，而國內外關于頜骨良性腫瘤及瘤樣病變的多層螺旋CT(multi-slice CT，MSCT)的影像學表現報道較少。本文現搜集經病理證實的頜骨良性腫瘤及瘤樣病變48例，回顧性分析頜骨良性腫瘤及瘤樣病變的臨床表現，并探討其影像學MSCT表現及其病理基礎、診斷價值，旨在進一步提高頜骨良性腫瘤及瘤樣病變MSCT診斷的正確性?，F將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2014年1月至2017年3月華西第四醫院診治的頜骨良性腫瘤及瘤樣病變患者48例，其中男34例，女14例；年齡16～73歲，平均(43.8±6.5)歲。入選患者均經過手術或穿刺活檢病理得到確診。頜骨良性腫瘤及瘤樣病變總共48例。骨纖維異常增殖癥11例，占22.9%；骨囊腫14例，占29.1%；成釉細胞瘤11例，占22.9%；動脈瘤樣骨囊腫2例，占4.2%；骨結核、朗格漢斯細胞性組織細胞增多癥均1例，各占2.1%；成牙骨質細胞瘤2例，占4.2%；骨化性纖維瘤6例，占12.5%。

1.2方法 48例患者均采用Siemens Sensation 16層螺旋CT機進行CT平掃及增強CT掃描。患者檢查時取仰臥位下頜下緣和水平面相垂直，CT掃描范圍自上頜竇頂壁至下頜骨體的下緣。管電壓：130 kV，電流100 mAs，掃描層厚1.0 mm。經肘靜脈注射碘對比劑100 mL，注射率3.0 mL/s，進行增強掃描。全部圖像掃描數據自動進入Siemens 后處理工作站,應用軟件做三維重建，并將MSCT平掃、增強CT影像檢查診斷的結果與病理結果進行比較。

2 結 果

骨纖維異常增殖癥11例,上頜骨9例,下頜骨2例，MSCT表現多為范圍較廣的多骨病變；侵及顳骨6例，額骨3例，均表現為骨質膨脹,其內正常的骨小梁消失、骨結構紊亂，有磨玻璃密度增高影或多囊狀改變，骨皮質連續。頜骨囊腫14例,其中牙源性囊腫9例，頜骨單純性骨囊腫5例。MSCT表現為頜骨內囊性病變，呈膨脹性生長、輪廓清晰，周緣見菲薄骨壁,病變內密度低,CT值范圍11.6～41.3 Hu(圖1、2)，平均CT值為23.8 Hu。頜骨骨皮質可因病灶壓迫吸收變薄，周圍骨質硬化。囊腫繼發感染1例，密度增高。

圖1 左下頜骨單純骨囊腫合并感染CT圖像

成釉細胞瘤11例，位于下頜骨7例,上頜骨4例，均位于磨牙區；多房型有4例，單房型6例，6例可見鄰近牙齒的齒根吸收。病變大小為3.1～6.2 cm。MSCT表現為頜骨膨脹性骨質破壞，伴鄰近齒根吸收或牙齒缺失，有骨性分隔和周圍硬化，無明顯瘤骨或鈣化形成。增強掃描病變實性成分中度強化，見圖3。

動脈瘤樣骨囊腫2例，為繼發性，上頜骨巨細胞瘤伴繼發性動脈瘤樣骨囊腫1例(CT誤診為結核)，下頜骨血管瘤伴動脈瘤樣骨囊腫1例。MSCT在基礎病灶的表現上，膨脹性生長程度加重，病灶內密度不均勻，其內顯示多發囊性低密度區，呈液平面征象，其內軟組織不同程度強化，見圖4。

頜骨結核1例，右側下頜骨不規整腫塊，明顯不均勻強化，骨質破壞，軟組織腫塊內見大片狀液化壞死區，邊界不清。右側頸動脈鞘周圍增大淋巴結并壞死。朗格漢斯細胞性組織細胞增多癥1例，位于左下頜骨，該區局部見范圍約1.0 cm×1.8 cm，中度強化的軟組織影，周圍骨質破壞，邊緣欠清。該例MSCT誤診為結核。

成牙骨質細胞瘤2例，均位于左側上頜骨，病變范圍約3.0 cm×3.6 cm，MSCT表現為頜骨膨脹，邊界清楚的團塊狀高密度影，腫塊內見附屬牙根(圖5)。有1例因認識不足，MSCT誤診為骨纖維異常增殖癥。

骨化性纖維瘤6例，上頜骨4例，下頜骨2例，病變大小為2.3～5.3 cm，MSCT表現為頜骨內局限膨脹性軟組織病變，其內伴斑點狀鈣化和斑片狀骨化影；增強掃描軟組織成分中度強化,無明顯骨膜反應,病灶邊界清楚(圖6)。其中有1例因認識不足，MSCT未明確診斷。

圖2 左上頜骨前牙區含牙囊腫CT圖像

A:增強CT橫斷位示右側下頜骨及磨牙區域骨質破壞區;B:下頜骨病變呈多房型改變伴骨性分隔;C:病理切片(HE，×40)

圖3下頜骨成釉細胞瘤CT及病理圖像

A:增強CT橫斷位示左側上頜竇腔區域強化的軟組織腫塊并骨質破壞，其內見液性區域；B:病變內見多發液性區域及分界液平面；C: 病理切片(HE，×100)

圖4左側上頜竇骨巨細胞瘤伴繼發性動脈瘤樣骨囊腫CT及病理圖像

A :橫斷面骨窗CT示左側上頜骨外側壁團塊狀高密度影；B: 冠狀位骨窗CT示病變內含附屬牙根；C:，病理切片(HE，×40)

圖5左側上頜骨成牙骨質細胞瘤CT及病理圖像

圖6 右上頜骨骨化性纖維瘤CT圖像

3 討 論

頜骨良性腫瘤和瘤樣病變來源于非牙源性良性腫瘤、牙源性良性腫瘤及腫瘤樣病變；非牙源性腫瘤及腫瘤樣病變主要包括骨纖維異常增殖癥、單純性骨囊腫、動脈瘤樣骨囊腫、骨化性纖維瘤等；牙源性良性腫瘤以成釉細胞瘤、牙源性囊腫及牙源性纖維瘤常見。由于頜骨良性腫瘤及瘤樣病變種類繁多，且MSCT較電子束CT對頜骨軟組織病變有更好的密度分辨率，在本組研究中MSCT檢出病變部位準確率為100%，MSCT診斷符合率為91.7%(44例)。筆者結合本研究中病例對頜骨良性腫瘤及瘤樣病變的MSCT表現及其病理基礎討論如下。

骨纖維異常增殖癥多從兒童期開始。來源于骨內纖維組織增生性病變。MSCT表現為頜骨膨隆、變形，其內呈磨玻璃影、囊性低密度或致密硬化影，可跨越多骨。本研究病例為多骨病變,侵及顳骨6例，額骨3例，以頜骨廣泛的磨玻璃影居多，伴鈣化、骨化及囊變，容易確診。

頜骨囊腫分牙源性及非牙源性兩大類。牙源性囊腫主要包括含牙囊腫、根尖囊腫、角化囊腫。含牙囊腫CT表現為類圓形囊性病變，多發生在前牙區，囊腔內常含有牙冠。根尖囊腫MSCT表現為牙根周圍的囊性病灶，常伴有齲齒、缺牙或牙周膜的增寬。角化囊腫常沿頜骨長軸生長，病變常以單囊型多見，多囊型分房大小相近，房間隔完整、纖細[1]，MSCT上表現囊性低密度灶，其內沒有牙冠或牙根，也無齲齒存在，是含牙囊腫和根尖囊腫鑒別要點。

頜骨單純性囊腫有不同的命名，包括創傷性骨囊腫、出血性骨囊腫、外滲性骨囊腫、孤立性骨囊腫、特發性骨囊腫、特發性骨腔和漸進性骨腔[2]。該病多見于青年人，因易受創傷導致牙齒和牙槽嵴的微創傷，可能與該病的發病機制有關[3]。頜骨單純性囊腫以單房常見，多房少見，后者很難與牙源性角化囊性瘤、成釉細胞瘤鑒別[4]。頜骨囊腫MSCT表現為頜骨內膨脹生長的囊性病變，周圍見菲薄骨壁,其內密度低且均勻囊性低密度灶。當囊腫病變內見含氣征象或密度不均勻，常提示合并感染。

成釉細胞瘤是有侵襲性的良性腫瘤，多見于青壯年,男性稍多。成釉細胞瘤組織學多來源于頜骨內牙源性上皮殘余增生，部分來源于牙源性囊腫和口腔黏膜上皮[1]。腫瘤有局部浸潤性，常造成病區骨皮質較大的缺損及牙根呈截斷狀吸收，病變周圍可受累(鼻腔、上頜竇、下頜管等)[5]。本研究病例中有11例病灶均有骨質缺損，8例牙根呈截斷狀吸收，2例累及下頜管。成釉細胞瘤生長方式呈膨脹性和局部浸潤性，內為囊性、實性或囊實性病灶，伴齒根浸潤、吸收及周邊硬化，是MSCT診斷該疾病的主要特征，容易確診。

動脈瘤樣骨囊腫發生于頜骨少見，青少年常為繼發性動脈瘤樣骨囊腫；兒童以原發動脈瘤樣骨囊腫多見。臨床上常見疼痛或腫脹，或因病理性骨折就診。MSCT表現病灶呈膨脹性生長，因囊腔內含新舊的血液成分，密度不均可呈現液-液平面征象，該征象對動脈瘤樣骨囊腫診斷有重要意義。本研究2例均為繼發動脈瘤樣骨囊腫，病灶內液平面為其典型征象。因認識不足，誤診1例為結核病變。

頜骨結核在全身骨結核中少見。上頜骨結核多發于兒童，以血源性為主[6]。頜骨結核的病菌來源于血源性、拔牙感染或牙齦黏膜感染而侵入。若病灶侵犯牙齒牙胚，牙槽窩骨質遭到破壞及牙齦牙周圍有大量炎癥細胞浸潤[7]。國外文獻有肺外結核累及下頜骨髁狀突的報道，右髁狀突骨質破壞及結核性骨髓炎，可伴骨質疏松[8]。本研究病例MSCT確診頜骨結核1例，表現為右側下頜骨體部骨質破壞并軟組織腫塊影，內見死骨形成及大片狀液化區、周圍寒性膿腫形成；右側頸動脈鞘旁見明顯增大淋巴結，其內伴干酪樣壞死具有較典型的征象。不典型的頜骨結核病變還需要結合其臨床表現、實驗室檢查等與良惡性腫瘤性疾病相鑒別。

發生于骨的郎格罕細胞組織細胞增生癥，臨床上較少見，多見于頭顱骨。上頜骨和下頜骨也可能受到影響，可涉及牙齦、牙槽骨，引起牙周組織破壞性損傷[9]。該病在成年人中的發病率為1∶1 000 000，平均年齡34歲，并且通常是多系統疾病[10]。該病以郎格罕細胞異常增生和播散為特征，有發熱、淋巴結腫大、肝脾腫大、顱骨缺損等癥狀[11]。光鏡下，以組織細胞浸潤和增生為主要特點。據文獻[11]報道，在HRCT上，病變區域出現大塊溶骨性破壞，輪廓不規則，具有特征性“地圖狀”外觀，CT增強病變中明顯強化。在本研究中該病例僅1例，其影像學特點不典型，誤診為結核，在今后研究中需進一步探討。

成牙骨質細胞瘤是一種少見的牙源性腫瘤，常無臨床癥狀，發病率很低，占所有牙源性腫瘤的1.68%～2.60%。該病的發病年齡為4～83歲[12-13]。病理組織學上主要是由成牙骨質細胞、牙骨質和附屬牙根組成。成牙骨質細胞瘤影像表現為病變與受累牙牙根融合的致密影，和周圍骨質分界清晰，周緣見完整的軟組織密度影環繞[14]。本研究中，成牙骨質細胞瘤2例，位于左側上頜骨，MSCT表現為頜骨膨脹，邊界清楚的高密度影，腫塊內見附屬牙根為較典型特征。因該類疾病少見但具有典型特征，本研究有1例誤診為骨纖維異常增殖癥，提醒影像科醫生應加強認識，避免再次誤診。

骨化性纖維瘤常見于成年人，好發上頜骨。骨化性纖維瘤偏向于良性，來源于頜骨內成骨性結締組織，生長較緩慢，是在富有細胞的結締組織內穿插大量的骨小梁結構，好發于磨牙區，影像學表現為頜骨內局限性膨脹性骨質破壞，內部密度不均勻，伴多發大小不等的鈣化和骨化，邊界清晰。本研究6例骨化性纖維瘤，MSCT表現為頜骨內膨脹性病變，軟組織腫物密度不均，其內見多發小斑點狀鈣化、斑片狀骨化。

本文不足之處：(1)病例數不多，骨結核及朗格漢斯細胞性組織細胞增多癥僅有1例，其MSCT影像學特征有待進一步探討。(2)頜骨良性腫瘤病變未涉及全面，如頜骨巨細胞瘤、頜骨血管瘤等其他良性病變的MSCT影像學特征有待探討。(3)本文為回顧性研究，故檢查方法為常規動脈期增強MSCT檢查，未針對頜骨軟組織腫瘤病變進行靜脈期、延遲期掃描以了解后期血流灌注情況。

綜上所述，雖然頜骨良性腫瘤和瘤樣病變種類繁多，但多數病變有各自不同的MSCT特點，能反映其病理變化；同時MSCT不僅對頜骨良性腫瘤和瘤樣病變定性診斷有重要意義，還能準確地顯示病變的范圍及周圍重要結構的累及情況，也對臨床治療方案的選擇有重要的指導意義。