關節鏡下微骨折術治療膝關節軟骨損傷的近期療效分析

李文哲，孫建華，劉 斌，龐巨濤，陳景環

(河北省衡水市人民醫院：1.運動醫學科；2.康復醫學科 053000)

膝關節軟骨由于缺少神經、血管及淋巴組織，缺乏血液供應，細胞代謝緩慢，因此損傷后很難自行修復，即便是軟骨損傷較小，也可能引發明顯的臨床癥狀及體征，最終引發關節退行性變[1-2]。因此，膝關節軟骨損傷發生后需給予有效的治療，以促進關節功能的恢復，提高患者的生存質量。目前，手術治療仍是膝關節軟骨損傷的主要治療方法，但傳統的手術方式存在創傷大、出血量大、并發癥多等缺點，不利于術后恢復[3]。近年來，隨著微創技術及臨床醫學的不斷進步，關節鏡下微骨折術由于具有微創、恢復快、操作簡單等優點而被廣泛應用于膝關節軟骨損傷的治療中[4]。膝關節軟骨損傷除了及時給予手術治療外，科學合理的康復訓練也有助于促進膝關節活動度及功能的恢復。筆者對關節鏡下微骨折術在膝關節軟骨損傷中的應用價值進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對象選自本院2015年4月至2017年2月收治的114例膝關節軟骨損傷患者，其中男65例，女49例；年齡18～59歲，平均(35.2±6.6)歲；病程6～35個月，平均(16.0±6.5)個月；軟骨損傷面積0.7～6.2 cm2，平均(4.0±1.2)cm2；軟骨損傷程度(Outerdridge分級)為Ⅱ級37例，Ⅲ級44例，Ⅳ級33例；損傷部位：左膝54例，右膝60例；損傷原因：運動損傷87例，交通事故傷23例，擠壓傷4例。按照隨機數字表將這114例患者隨機分成觀察組和對照組，每組57例。兩組資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。納入標準：(1)經臨床表現、影像學檢查等確診為膝關節軟骨損傷，且均為單側全層軟骨缺損；(2)臨床主要表現為膝關節反復疼痛及腫脹，活動時加重，經非甾體抗炎藥物、休息、物理治療等無法治愈；(3)無手術治療史；(4)研究通過醫院倫理委員會，患者簽署同意書。排除標準：(1)膝關節以外的其他部位軟骨缺損、剝脫性軟骨炎、風濕性關節炎；(2)合并心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙；(3)合并血液系統疾病、免疫系統疾病、精神及神經系統疾病等；(4)體質量大于1.5倍標準體質量；(5)O型腿、X型腿。

1.2方法

1.2.1治療方法 觀察組行關節鏡下微骨折術治療，仰臥位，硬膜外麻醉，做標準的關節鏡入口，以放置關節鏡、水套管、手術器械。采用關節鏡檢查患側膝關節，對膝關節內合并損傷進行處理，將增生滑膜切除，并對軟骨缺損處的非健康軟骨做全面清理，將軟骨缺損處塑造成一個由正常組織圍繞邊緣垂直的池狀，并清除缺損處基底部鈣化軟骨層。于軟骨缺損處邊緣采取微骨折尖錐垂直鉆孔，連續螺旋狀至軟骨缺損中心，打孔操作做到分布均勻，保留3～4 mm孔間骨橋，以維持軟骨下骨的完整性與功能性。當處理完整個軟骨缺損部位后，用刮匙清除微骨折孔附近的骨碎屑。當微骨折孔滲出骨髓脂肪，血液形成血塊時，吸除關節內液體，取出關節鏡。術后患膝采用冰袋間斷冷敷24～48 h。對照組行關節清理術治療，采用刨刀、切刀、彎刮匙、探針等清除病灶處非健康軟骨組織，一并清除病灶周圍松動軟骨組織，處理后對關節腔進行沖洗，清除碎屑，取出關節鏡。術后患膝采用冰袋間斷冷敷24～48 h。

兩組術后均視軟骨損傷部位及大小等制訂康復訓練計劃，被動活動依靠連續被動運動機(CPM)機進行，主動活動依靠減重系統，術前采用Biodex系統對膝關節肌群、肌力與關節活動度進行記錄，在行康復訓練時，根據指標變化情況調整訓練方式及訓練量。對股骨髁軟骨缺損者，CPM活動度從0°～60°開始，每日適當增加活動度，術后5周關節被動活動度達130°。主動活動在減重機器輔助下進行，術后6周時膝關節主動屈膝度應達90°。對髕股關節面股骨滑車0°～30°區軟骨缺損，可于術后48 h下床活動，但6周內膝關節屈曲度應控制為0°～20°，6周后于減重機器輔助下逐步增加膝關節活動度及膝關節負重。

1.2.2觀察指標 (1)分別于術前、術后3個月采用Tegner膝關節運動功能評分標準、美國特種外科醫院(HSS)膝關節功能評分標準評價兩組患者的膝關節運動能力及功能恢復情況。①Tegner膝關節運動功能評分列出10項可代表膝關節運動能力的動作，分值1～10分，患者根據所能完成動作的程度給出相應分值，得分越高表明膝關節運動能力越好。②HSS膝關節功能評分通過綜合評估膝關節疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形等，再減去扣分項，最終得到的分數即HSS評分分數。評分85分及以上為優，70～<85分為良，>60～<70分為中，60分及以下為差。評分越高表明膝關節功能恢復越好。(2)分別于術前、術后3個月抽取關節液2 mL，3 000 r/min速度離心5 min后凍存待測。采用酶聯免疫吸附法(ELISA)測定關節液內白細胞介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。(3)統計兩組術后并發癥發生情況。

1.2.3療效評定 (1)顯效：臨床癥狀消失，關節功能恢復良好，HSS評分大于85分，Tegner評分大于4分，恢復正常的工作及勞動；(2)有效：主要癥狀基本消失，主要關節功能明顯改善或基本恢復正常，HSS評分60～85分，Tegner評分3～4分；(3)無效：臨床癥狀及功能均無明顯改善，或病情加重?？傆行轱@效及有效之和。

2 結 果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組術后顯效30例，有效24例，無效3例，總有效率為94.74%;對照組術后顯效17例，有效26例，無效14例，總有效率為75.44%，兩組比較差異有統計學意義(χ2=8.365，P<0.05)。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組患者各指標比較

a：P<0.05，與術前比較

2.2兩組患者Tegner評分及HSS評分比較 術后3個月兩組Tegner評分及HSS評分與術前相比均有明顯上升(P<0.01)，觀察組術后3個月Tegner評分及HSS評分明顯高于對照組(P<0.01)，見表2。關節鏡下微骨折術前、術后1年膝關節MRI見圖1。

A:術前;B:術后1年

圖1膝關節MRI圖像

2.3兩組關節液內IL-1β、TNF-α水平變化比較 術后3個月兩組關節液內IL-1β、TNF-α水平與術前相比均有明顯降低(P<0.01)，觀察組術后3個月關節液內IL-1β、TNF-α水平明顯低于對照組(P<0.01)，見表2。

2.4兩組手術并發癥發生情況比較 觀察組未發生手術并發癥；對照組發生1例關節內血腫，1例關節感染，發生率為7.02%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

在膝關節軟骨損傷的治療上可用的方法較多，如軟骨移植術、關節清理術、軟骨下骨鉆孔技術、微骨折技術等[5-7]。軟骨移植術最常用的是自體軟骨移植，該術式能使正常的透明軟骨得以重建，但缺點是修復缺損面積有限。軟骨下骨鉆孔技術、微骨折技術均屬于骨髓刺激技術，目的在于促進多能干細胞的釋放，進而促進軟骨修復。其中軟骨下骨鉆孔技術是在軟骨損傷處鉆孔并穿透軟骨下骨，使骨髓成分釋放，促進軟骨修復，但該方法在操作過程中會導致熱量的過多生成，造成周圍骨質壞死，影響手術療效。關節清理術可清除關節腔內的軟骨碎片及滑膜釋放的炎性介質，短時間內能緩解疼痛等癥狀，但軟骨缺損并未得以修復，因此術后膝關節功能恢復并不理想，臨床療效欠佳[8]。與上述治療方法相比，關節鏡下微骨折術則具有獨特優勢，目前已成為膝關節軟骨損傷的一線治療方法。

關節鏡下微骨折術最早由STEADMAN等應用于臨床，經長期隨訪發現，該手術可取得明顯的臨床療效[9]。關節鏡下微骨折術是一種在全關節鏡下完成的微創軟骨修復技術，該術式通過在軟骨下鉆孔促使骨髓滲血，軟骨缺損部位可被血凝塊填充，骨髓內間充質干細胞可在修復機制的調控下分化生成纖維軟骨等替代組織，促進軟骨缺損的修復[10-11]。與軟骨下骨鉆孔技術相比，微骨折技術使用的是關節鏡手錐，不會導致熱量的大量生成，且關節鏡手錐具有多種角度，便于在膝關節內任意部位做垂直于骨面的操作，如髕骨、脛骨平臺等，由于關節鏡手錐可通過手力控制穿孔深度，故能避免力學支撐結構被破壞。在實施微骨折術時，對軟骨損傷面積無特殊限制，較大面積關節軟骨損傷同樣適用。但一般認為，對由創傷引起的孤立軟骨損傷采取微骨折術治療，效果要優于由退行性變引起的軟骨缺損，且軟骨損傷面積小于4 cm2的療效要優于超過4 cm2，年齡小于40歲療效要優于超過40歲的患者[12]。本研究結果顯示，對膝關節軟骨損傷患者實施關節鏡下微骨折術總有效率明顯高于關節清理術，并發癥明顯少于關節清理術。且微骨折術治療組患者術后3個月Tegner評分、HSS評分上升幅度也明顯優于關節清理術?？梢婈P節鏡下微骨折術不僅療效好，且具有較高的安全性。在行關節鏡下微骨折術治療時需要注意的是微骨折深度不應過深，防止損傷加大，乃至引起塌陷性骨折。此外，通常認為微骨折術孔間距越小越好，但不可互相貫通；對存在膝關節力線不正，膝內翻、膝外翻畸形者，應行高位股骨或脛骨遠端截骨術，糾正負重力線。

關節軟骨損傷后如不給予有效地治療可引發病理改變，骨膜細胞會吞噬關節液內游離的軟骨破壞產物，誘發慢性炎癥過程。此外，滑膜細胞本身也會分泌釋放炎性細胞因子，加重關節軟骨破壞，從而形成惡性循環。研究證實，IL-1β、TNF-α在各類關節疾病的病情進展及關節修復過程中可起到重要作用[13]。關節液內IL-1β、TNF-α水平越高，上升越明顯，表明關節病變越嚴重，反之則表明關節病變逐漸緩解[14]。本研究中，兩組患者術后3個月關節液內IL-1β、TNF-α水平與術前相比均有明顯降低，但觀察組降低更明顯。表明關節鏡下微骨折術聯合康復訓練相對于關節清理術聯合康復訓練能更有效地促進關節炎癥的緩解，減輕膝關節軟骨損傷程度?？紤]其機制主要是關節清理術能有效清除滑膜釋放的炎性介質；而關節鏡下微骨折術可明顯修復軟骨組織，促進膝關節功能的恢復，但具體的機制仍有待進一步研究。

綜上所述，關節鏡下微骨折術治療膝關節軟骨損傷可有效降低關節液內IL-1β、TNF-α水平，減輕關節軟骨的病理損害，促進膝關節活動及功能的恢復，近期療效確切，且無明顯并發癥，安全性高，具有較高的臨床推廣價值。