跨理論模型在血液透析患者中應用的Meta分析

劉小娟，楊 曉，秦殿菊△，李淑霞，焦麗艷

(1.承德醫學院護理學院，河北承德 067000；2.河北工程大學附屬醫院腎內科，河北邯鄲 056000)

血液透析是終末期腎病治療的有效方法，改善患者的血液透析效果，促進患者的身心健康是臨床護理工作的重點。跨理論模型(TTM)又稱行為分階段轉變理論，其對個體行為改變過程及發生改變的影響因素進行了闡釋,并根據行為改變的規律,在不同的階段采取不同的干預措施，進而幫助個體構建健康的行為模式[1]。近年來，TTM被越來越多地應用于戒煙、戒酒、規律運動、體質量管理、慢性病防治等健康促進領域，并取得了較好的效果，其在血液透析患者中的應用多集中于自我管理、飲食控制、透析充分性、遵醫行為、認知水平等方面[2-14]。本研究通過Meta分析，評價TTM對血液透析患者的干預效果，以期為臨床護理工作提供依據。

1 資料與方法

1.1文獻納入及排除標準 檢索2005年1月至2017年5月公開發表的涉及用TTM對血液透析患者進行護理干預的隨機對照試驗(RCT)。根據PICO原則制訂納入文獻的標準如下。(1)研究對象為病情穩定且規律進行血液透析的患者，年齡大于18歲；(2)干預組應用TTM護理干預，對照組實施常規護理；(3)評價指標涉及體質量管理、血清磷水平、負性情緒、生存質量中的任意一項或多項。排除標準：無法獲取全文、信息不全或有誤、內容相似或重復報道的文獻。

1.2檢索策略 檢索Cochrane圖書館未發現相關的系統評價與Meta分析，對中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普、Pubmed、Science Direct、The Cochrane Library、Web of Science 等數據庫進行檢索，英文文獻以(“Transtheoretical model”or“Transtheoretical”or“TTM” or“behavior change stages”)and“hemodialysis”為檢索詞，中文文獻以(“跨理論模型”or“行為分階段轉變”or“分階段轉變”or“TTM”)and“血液透析”為檢索詞，檢索時間為2005年1月至2017年5月。采用主題詞與自由詞相結合的方法，配合手工檢索，進行反復預檢篩查，進一步通讀題目、摘要、全文，剔除不符合文獻后納入相關原始文獻，必要時追蹤獲得文獻的參考文獻。

1.3文獻篩選和資料提取 由兩個研究員根據納入和排除標準獨立進行文獻篩選，并應用統一表格整理納入研究的相關信息，內容包括研究的基本資料、抽樣方法、樣本量、干預方法、干預時間、結果數據、研究對象失訪情況、統計學方法等。若研究含有多組研究，提取與本文相關的研究組別。結果不一致時，交由第3名研究員進行評定。

1.4文獻質量評價 兩名研究員根據Cochrane手冊5.1.0版RCT評價表獨立進行文獻質量評價，內容涉及7個方面：(1)實施隨機方法；(2)實施分配隱藏；(3)實施盲法；(4)描述失訪情況；(5)結局數據完整；(6)無選擇性報道；(7)無其他偏倚。評價者對上述每項內容做出“是”“否”“不知道”的判斷，全部評價為“是”則偏倚可能性小，文獻質量較好(A級)，部分滿足為中等(B級)，完全不滿足為較差(C級)。結果不一致時，交由第3名研究員進行評定。本研究研究員均接受過相關課程學習。

1.5統計學處理 使用RevMan 5.0軟件進行Meta分析。通過χ2檢驗評價納入研究的同質性，P≥0.1，I2≤50%，表示各研究間同質性較好，采用固定效應模型進行Meta分析;P<0.1，I2>50%，表示各研究間異質性明顯，如果異質性來源不能用臨床異質性和方法學異質性解釋，采用隨機效應模型進行Meta分析；如果可從臨床異質性和方法學異質性解釋異質性的來源，可進行亞組分析或描述性分析；必要時應用敏感性分析驗證結果是否穩定。計量資料采用相對危險度(RR)、連續性資料采用加權均數差值(SMD)進行分析。所有分析均按95%CI進行計算。整合結果以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1納入研究的一般情況 預檢獲得文獻246篇，去除重復或題名及摘要不符合要求的文獻后余26篇，進一步閱讀全文，排除結局指標不符合要求、信息不全的文獻13篇，最終獲得13篇，其中中文文獻11篇，外文文獻2篇。文獻篩選流程圖見圖1，納入研究的一般情況見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2文獻質量評價 根據Cochrane手冊5.1.0版RCT評價標準，對納入的文獻進行文獻質量評價，所納入的13篇文獻均為B級[2-14]，均描述了失訪情況，結局數據完整，無選擇性報道及無其他偏倚，且干預組與對照組基線資料均具有可比性；10篇文獻[2-9，11，14]描述了研究對象隨機分配方法，3篇文獻[10，12-13]未進行詳細描述；13篇文獻[2-14]均未提及分配隱藏及研究對象盲法的使用情況；12篇文獻[2，4-14]干預實施者盲法使用情況不祥，1篇文獻[3]未采用，見表2。

2.3Meta分析結果

2.3.1TTM干預對體質量管理的影響 4項研究[2-5]應用TTM理論進行體質量管理的研究，兩項研究[2-3]采用體質量增加值(IDWG)/干體質量比值這一指標進行效果評價，同質性好(P>0.1，I2=0%),采用固定效應模式進行Meta分析，結果顯示SMD=-1.48，95%CI：-1.89～-1.07，差異有統計學意義(P<0.05),見圖2。兩項研究[4-5]分別采用干體質量和IDWG進行效果評價，具有明顯的方法學異質性，放棄Meta分析進行描述性分析，兩項研究顯示TTM干預組效果較好(P<0.05)。

表1 納入研究的一般情況

續表1 納入研究的一般情況

-:文中未提及；①：體質量管理；②：血清磷水平；③：負性情緒；④：生存質量

表2 納入研究的評價結果

-：文中未提及

圖2 兩種方式對血液透析患者體質量管理影響效果的森林圖

圖3 兩種方式對血液透析患者血清磷水平影響效果的Meta分析

圖4 兩種方式對血液透析患者負性情緒影響效果的Meta分析

圖5 兩種方式對血液透析患者生存質量影響效果的Meta分析

2.3.2TTM干預對血清磷控制水平的影響 5項研究[4、6-8、13]應用TTM理論進行血清磷控制水平的研究，各研究間存在異質性(P<0.1，I2=79%)，可能與測量方法與具體干預方案不同有關，放棄固定效應模型，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示SMD=-0.62，95%CI：-0.98～-0.26，差異有統計學意義(P<0.05)，見圖3。進一步行敏感性分析，剔除任一項研究，原結果沒有本質改變，具有良好的穩定性。

2.3.3TTM干預對負性情緒的影響 3項研究[3、9-10]應用綜合性醫院焦慮抑郁量表(HAD)[10]、抑郁自評量表(SDS)[9]、焦慮自評量表(SAS)[9]得分情況對患者的負性情緒進行了評價。由于測量工具的不同，研究之間存在異質性(P<0.1，I2=52%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析，差異有統計學意義[SMD=-1.01，95%CI(-1.32～-0.69)，P<0.05]，見圖4。進一步行敏感性分析，剔除任一項研究，原結果沒有本質改變，具有良好的穩定性。

2.3.4TTM干預對生存質量的影響 5項研究[10-14]評價了TTM對血液透析患者生存質量的影響。3項研究[10-12]使用生存質量測定簡表(WHOQOL-BEFF)評價患者的生存質量[11]。合并分析結果顯示各研究同質性較好(P>0.1，I2=31%)，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示TTM護理干預組生存質量總體評分高于對照組[SMD=0.64，95%CI(0.38，0.91)，P<0.05]；生理領域評分高于對照組[SMD=0.37，95%CI(0.11，0.63)，P<0.05]；心理領域評分高于對照組[SMD=0.70，95%CI(0.44，0.97)，P<0.05]；社會關系領域評分高于對照組[SMD=0.76，95%CI(0.49，1.03)，P<0.05]；環境關系領域評分高于對照組[SMD=0.51，95%CI(0.25，0.77)，P<0.05]，見圖5。2項研究[13-14]使用簡明健康調查表(SF-36)[15]評價患者的生存質量。其中1項[13]僅對生存質量總體得分進行統計，1項[14]對各維度得分進行統計，放棄Meta分析進行描述性分析，其結果顯示各研究TTM干預組的患者總體生存質量及各維度評分高于對照組(P<0.05)。

3 討 論

3.1納入的文獻質量分析 納入的文獻質量評價均為B級,文獻質量尚可。全部研究干預組與對照組患者的基本資料差異無統計學意義，基線具有可比性；均對研究對象的失訪情況進行了描述，結局數據完整，無選擇性報道，有助于避免測量偏倚、失訪偏倚和發表偏倚的發生，未見其他偏倚情況。對血清磷水平及負性情緒等異質性較強的研究進行敏感性分析發現，其結果沒有本質改變，說明本Meta研究結果較為可靠。但是，文獻未提及是否進行分配隱藏，3項研究[10、12-13]未具體描述如何進行隨機分配，且由于TTM屬于心理學范疇，臨床往往存在實驗設計者同時擔當干預者、結局評價者等多重角色，很難做到全盲，因此影響了納入研究的質量，在以后的研究中應嚴格試驗設計及實施，進行較高質量的研究。

3.2TTM護理干預對血液透析患者的影響 血液透析患者病程長且不可逆、治療費用高、精神壓力大，存在社會角色轉變不適應、治療依從性差等問題；透析期間體質量及血清磷水平等控制不佳，會增加機體的容量負荷，影響透析效果，導致病情加重，發生各種嚴重并發癥[16-17]；焦慮、抑郁等負性情緒越嚴重，對患者生存質量影響越大，導致生存質量越差，嚴重影響著患者的生存質量[11]。針對血液透析患者現狀，傳統的健康教育對血液透析患者影響效果甚微，尋求有效方式引導透析患者改變其不良行為成為目前護理工作者的重要研究內容。曾雪燕[18]指出，針對患者行為改變的階段性特點進行護理干預可以有效地協助患者改變其不健康行為。TTM認為個體行為改變需要經歷前意向期、意向期、準備期、行動期、保持期5個階段，針對個體在不同階段的心理及行為問題，匹配相對應的措施對患者進行行為干預和健康教育，可促使患者的健康行為進入下一階段直至該行為進入保持期[1]。對血液透析患者實施TTM護理干預，可針對性地解決患者的需求，充分調動患者的積極性，引導患者主動參與，增加其行為改變的信心[5]。本研究納入的文獻TTM干預內容多圍繞自我管理、飲食、用藥、運動、透析依從性等方面，采用訪談、集體授課、健康咨詢活動等方法，為血液透析患者提供全面、具體、個性化的指導，對患者生理、心理等方面有著積極的影響，從而可提高患者的生存質量，與GHADDAR等[19]研究結果較為一致。

3.3研究局限性 (1)本研究納入的高質量文獻較少，且無法獲取灰色文獻，未發現陰性結果，存在一定的偏倚。(2)由于各組間納入研究數量有限，無法繪制漏斗圖來驗證研究的穩定性。(3)納入的文獻多未對試驗隱藏實施、描述盲法，增加了研究的偏倚風險。

研究表明，TTM護理干預可有效控制血液透析患者的體質量及血清磷水平，改善患者的負性情緒，提高患者的生存質量。TTM根據患者行為改變的不同階段采取針對性的方法，促使其行為發生改變，形成良好的行為習慣。現有TTM護理干預相關研究報道較少，采取的測量量表及指標有所不同，干預時間較短，且存在不同程度的偏倚風險，未來需要更多的高水平的RCT研究來支持其干預的有效性。