MSV治療精索靜脈曲張伴陰囊疼痛癥狀的臨床效果分析*

廖 波,鄧顯忠,李雨根,程樹林,鄔 韜

(川北醫學院附屬醫院泌尿外科，四川南充 637000)

精索靜脈曲張(varicocele,VC)是指精索內靜脈蔓狀靜脈叢的異常伸長、擴張和迂曲[1]，是泌尿外科或男科門診常見的疾病之一，VC患者大多患者沒有明顯的臨床癥狀，少部分患者并發有陰囊疼痛癥狀，主要表現為持續或間斷的鈍痛、墜痛或隱痛。從臨床工作中發現以慢性陰囊疼痛為主訴的患者中通過查體和輔查B超可篩查出不少VC患者，從而引起對VC與陰囊疼痛關系更進一步重視。目前的相關研究表明VC與陰囊疼痛存在明顯關系，VC并發陰囊疼痛的發生率約為2%～10%[2]，精索靜脈結扎術是目前認為治療VC并發陰囊疼痛較好的方法[2-4]。腹股溝下途徑精索靜脈結扎術(MSV)以其可靠的血管、淋巴管識別，靜脈的徹底結扎，和其極低的手術并發癥及復發率等優點，近年來在國內外均得到推廣，一些研究報道已將MSV作為治療VC的金標準[5-6]，而且其治療VC合并陰囊疼痛癥狀的較好臨床效果也得到證實，本研究為進一步證實MSV術式對治療VC合并陰囊疼痛癥狀的效果，回顧性分析了76例在本院診斷為VC合并陰囊疼痛癥狀并接受了MSV手術治療的患者的臨床效果，同時分析其影響術后疼痛癥狀緩解的相關因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年1月至2016年3月，共納入76例在本科診斷為VC合并陰囊疼痛并接受MSV手術的患者。納入標準：(1)所有患者需符合VC診斷標準[1]；(2)合并陰囊疼痛癥狀，明顯影響生活質量，且經3個月以上的保守治療無效者。排除標準：(1)合并慢性前列腺炎，下尿路癥狀或其他引起陰囊會陰區域疼痛的相關疾病者；(2)臨床考慮為繼發性VC者；(3)隨訪時間小于1年者；(4)考慮有心理精神疾病者；(5)有腹股溝、陰囊外傷手術史者。

1.2評估方法 回顧性分析納入患者的病歷資料，記錄患者年齡、身高、體質量指數(BMI)，VC等級(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)[1]，VC發病位置(右側、左側或雙側)，疼痛性質(參考文獻[7]并結合臨床將VC并發陰囊疼痛的疼痛性質歸納為鈍痛、墜痛和酸痛3類)，疼痛程度采用數字評分量表(NRS-11)評估，并分為輕(1～3分)、中(4～6分)、重(7～10分)3度，記錄麻醉方式，手術時間等數據用于研究分析。

1.3手術方法 采用顯微鏡腹股溝下途徑精索靜脈結扎術(MSV)，手術步驟具體如下：(1)患者取平臥位，常規消毒鋪巾手術區域，取腹肌溝外環口下1 cm順皮紋橫行切口，逐層打開，暴露精索；(2)經切口將睪丸及精索從陰囊擠出，分離睪丸引帶靜脈、精索外靜脈穿支并結扎，遂還納睪丸入陰囊內(僅部分前期收集患者有此步驟)； (3)提出精索，用橡皮條固定，將手術顯微鏡(LEICA M220 F12)移入手術視野，放大倍率為10倍；(4)切開精索各層筋膜，仔細游離精索內靜脈，動脈及淋巴管，用5-0絲線兩端結扎靜脈并離斷，套線保護動脈及淋巴管；(5)嚴格止血，確認無活動性出血后用5-0可吸收線縫合精索筋膜，還納精索，縫合切口，雙側患者同法處理對側。

1.4隨訪 所有納入患者在手術后1、3、12個月被要求到本科門診隨訪，隨訪內容主要包括B超(檢查陰囊精索區域，以評價精索靜脈曲張術后效果，睪丸大小，血供情況)，陰囊疼痛癥狀緩解情況(用NRS-11量表評價，術后NRS評分小于或等于2被定義為手術治愈患者)。

2 結 果

2.1患者一般情況 76例納入患者均順利地接受了MSV手術，術后恢復良好并配合完成了隨訪，所有患者在接受手術前均未接受保守治療或停止保守治療(4～12周)，患者術前基線資料見表1。

2.2術后疼痛評分 在76例患者術前及術后NRS評分結果見表2，術后患者NRS評分較術前明顯降低(P<0.05)，術后1～3個月評分明顯下降，6～12個月基本趨于穩定。68例(89.5%)患者術后隨訪12個月結果表明陰囊疼痛癥狀明顯緩解或完全消失，8例(10.5%)患者癥狀無明顯緩解(NRS評分大于或等于3分)，這8例患者中有1例(1.3%)患者術后3個月復查B超示VC復發。

2.3影響術后疼痛癥狀緩解相關因素分析 對影響患者手術術后疼痛癥狀緩解的各種可能因素進行Logistic線性回歸分析，分別以治愈與否為因變量，以年齡、BMI、病變位置、VC程度、疼痛程度及性質等因素為自變量，將Logistic回歸分析結果中P>0.05的因素從回歸分析模型中去除，結果表明術前疼痛程度和性質是影響術后疼痛癥狀緩解效果的兩個獨立因素(表3)。根據術前疼痛性質分組的患者手術后治愈率分別為酸痛(66.7%)、墜痛(94.2%)、鈍痛(100%)，根據術前疼痛程度(NRS評分結果)分組的患者術后治愈率分別為輕度(100%)、中度(96.0%)、重度(84.4%)。

2.4并發癥 所有納入患者術中及術后未出現早期并發癥如感染、睪丸附睪炎、陰囊血腫形成等，長期隨訪結果發現僅1例患者VC復發，無進行性睪丸缺血致睪丸萎縮或壞死，或持續性陰囊水腫出現。

表1 患者術前基線資料

表2 患者術前術后NRS評分結果

a：P<0.05，與術前比較，b：P>0.05 ，與術后6個月比較

表3 影響術后疼痛癥狀緩解的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

VC是男科臨床常見疾病之一，因其引起的陰囊疼痛不適、不育與睪丸萎縮等受到廣泛關注。VC并發陰囊疼痛癥狀的發生率在不同研究中報告不一致，大約為2%～10%，其引起疼痛癥狀的具體機制尚不清楚，相關研究報道認為可能與曲張的靜脈牽拉壓迫髂腹股溝神經和生殖股神經的感覺支和血液停滯在精索靜脈中引起局部溫度升高和組織缺血等有關[8-9]。目前治療VC合并陰囊疼痛癥狀的方法主要是保守治療和手術治療：保守治療方法為生活方式和飲食調節以及回避增加腹壓的運動，這些治療方法大多患者由于各種原因接受困難[10]；再者為藥物治療，如七葉皂苷類藥物邁之靈、黃酮類藥物愛脈朗等具有抗炎、抗氧化作用的藥物對VC合并陰囊疼痛患者有一定的效果，同時非甾體抗炎藥物在一定程度上也能緩解由于VC導致的陰囊疼痛癥狀，目前相關報告及指南中已經較為明確地指出VC合并陰囊疼痛癥狀，明顯影響患者生活質量且經保守治療效果不明顯者推薦手術治療[11]。

治療VC的手術方式較多，如傳統的開放手術、腹腔鏡手術、顯微鏡手術及介入栓塞手術，與此同時開放手術、腹腔鏡及顯微鏡手術還有不同的手術入路，由此對比研究各種術式的治療效果難度較大。目前較系統的對比這些術式對治療VC合并陰囊疼痛治療效果的研究不多。但有對各種術式治療VC合并陰囊疼痛的回顧性分析報道，如YAMAN等[2]對119例VC合并陰囊疼痛并接受了顯微鏡經腹股溝下精索靜脈結扎術(MSV)的患者術后恢復情況的回顧性分析報告中表明患者疼痛癥狀完全消失率達到88%。陳石濤等[12]回顧性分析了49例以陰囊疼痛為主訴的VC患者并接受了MSV手術，術后疼痛緩解率達94%，完全緩解率達67.3%。本研究結果中76例患者中68例患者在接受MSV術后1年隨訪中其陰囊疼痛癥狀緩解或完全消失，疼痛緩解率達89.5%。綜上，MSV術式對治療VC合并陰囊疼痛癥狀治療的有效性。

從本研究結果來看VC合并陰囊疼痛患者接受MSV術后1個月疼痛評分結果較術前明顯下降，術后3個月基本穩定，而術后6、12個月疼痛評分基本無明顯差異。結合隨訪數據，極少數患者在術后5～8個月左右疼痛癥狀才明顯緩解。本研究分析了影響VC合并陰囊疼痛患者手術術后疼痛癥狀緩解的相關因素，以往的相關研究結果認為影響VC合并陰囊疼痛癥狀患者手術術后疼痛癥狀緩解的因素主要是VC的程度，疼痛癥狀的病程及疼痛性質[2,12]，與本研究結果有一致性。本研究通過對可能影響手術術后疼痛癥狀緩解的各因素行Logistic回歸分析，結果表明VC并陰囊疼痛患者術前疼痛程度和性質是影響術后疼痛癥狀緩解的兩個獨立因素。根據術前疼痛性質分組的患者手術后治愈率分別為酸痛(66.7%)、墜痛(94.2%)、鈍痛(100%)，根據術前疼痛程度(NRS評分結果)分組的患者術后治愈率分別為輕度(100%)、中度(96.0%)、重度(84.4%)。據以上研究結果可總結為VC合并陰囊疼痛癥狀的患者術前疼痛評分大于6分，或術前疼痛性質為酸痛(痛覺產生伴有軀體反應，并可向腹股溝區、下腹部放射)者術后疼痛緩解率相對較低，術后疼痛癥狀緩解較差。

近幾年來，顯微手術在治療VC的手術方法中得到推廣，其主要原因是顯微手術對精索血管、淋巴管識別可靠，使得靜脈能結扎徹底，并能較好地保護精索動脈和淋巴管。與此同時顯微手術也是目前治療VC的常用術式中復發率和并發癥最低的一種術式[5,13]。在治療VC合并陰囊疼痛癥狀時，LEVINE等[14]認為MSV手術能完全解剖精索內外動、靜脈，結扎靜脈同時也能去除部分神經支配，對術后疼痛癥狀的緩解勢必有一定作用，因此對痛性VC患者更應推薦MSV手術。結合本研究結果，MSV手術治療VC合并陰囊疼痛臨床效果確切，并發癥及復發率低，值得臨床推廣，但應注意術前評估，特別是對疼痛癥狀的程度和性質的評價，結合本研究結果本研究組認為對疼痛評分大于6分同時疼痛性質為酸痛者可建議患者慎重考慮手術治療，延長保守治療時間，同時積極排查是否有其他病因。當然，在選擇此手術方式時應該充分考慮醫院條件、術者的擅長和經驗等因素，需要與患者做充分的溝通并尊重患者的意愿[11]。