雙胎妊娠產后出血相關危險因素臨床分析

楊曉燕，周 瑋

(重慶市婦幼保健院產科 400021)

產后出血(postpartum hemorrhage，PPH)是指陰道分娩24 h內失血量大于500 mL，剖宮產分娩時失血量大于1 000 mL[1]。產后出血是造成妊娠相關死亡的首要原因。近年來輔助生殖技術不斷進步，隨之雙胎妊娠的發生率逐漸增加，而雙胎妊娠發生產后出血風險明顯高于單胎妊娠。雙胎妊娠產后出血發生率高、并發癥多，圍生期管理需受到高度重視。要保障雙胎妊娠孕產婦的生命安全，必須有效地預防產后出血，降低產后出血的發生率。本文通過回顧性分析雙胎妊娠分娩患者的臨床資料，分析產后出血危險因素，為預防及治療產后出血提供依據。

1 資料與方法

1．1一般資料 2015年1月至2016年12月本院產科分娩總數15 891例，選取28周及以上孕周分娩雙胎妊娠650例產婦的臨床資料，雙胎妊娠發生率4.1%。產婦分娩年齡18～46歲，平均年齡(30.00±4.37)歲；分娩孕周28～40周，中位孕周35周；新生兒出生體質量738～3 690 g；體外受精-胚胎移植(IVF-ET)術后426例，自然受孕224例。

1．2方法 產后出血量的測量方法:(1)陰道分娩：①容積法，胎兒娩出后，第三產程置專用接血容器于產婦臀下，用量杯測量血量；②稱重法，將分娩后所用敷料稱重減去分娩前敷料重量，重量差乘1.05得出血液量(血液比重為1.05 g=1 mL)；至產后24 h以會陰墊集血，以稱重法計算出血量，累計上述出血量為產后24 h的出血量。(2)剖宮產分娩:子宮壁切開后先吸盡羊水棄之，然后負壓瓶集血，余出血量測量方法同陰道分娩者?；仡櫺苑治霎a后出血相關因素，并按不同分娩年齡(≥35歲、<35歲)、是否IVF-ET術后，雙胎絨毛膜性質、孕次(≥3次、<3次)、產次(<2次、≥2次)、分娩孕周(28～34周、34～37周、≥37周)、分娩方式(自然分娩、剖宮產)、新生兒體質量之和(≥4 000 g、<4 000 g)，是否具有合并癥及并發癥進行分組比較。

2 結 果

2．1產后出血失血量及產婦結局 雙胎妊娠陰道分娩率5.7%(37/650),剖宮產率94.3%(613/650)。產后出血32例，陰道分娩產后出血發生率為16.2%(6/37),剖宮產產后出血率為4.2%(26/613)。產后出血量陰道分娩為(411±194)mL，剖宮產為(575±479)mL，兩者比較差異有統計學意義(t=-2.074,P=0.038)。產后出血最大量陰道分娩為1 010 mL，剖宮產為6 600 mL，嚴重產后出血(胎兒娩出后24 h內出血量大于或等于1 000 mL)的發生率分比為2.7%(1/37)和4.2%(26/613)。其中前置胎盤引起的產后出血率18.2%(8/44)，平均產后出血量867 mL。

產后2 h內宮縮劑用藥情況：單用縮宮素168例，聯合用藥482例，其中卡前列氨丁三醇357例，卡貝縮宮素128例，益母草注射液25例。在積極預防和處理產后出血過程中，行子宮動脈上行支結扎術62例，子宮捆綁縫合術(包括B-lynch等)55例，髂內動脈結扎術1例，宮腔支架球囊壓迫止血1例，宮腔紗條填塞術3例，4例行次全子宮切除術。所有產婦預后良好，未發生產婦死亡。

2．2雙胎妊娠產后出血的影響因素 妊娠次數、分娩方式、是否IVF-ET術后、是否合并前置胎盤、產后子宮收縮乏力、胎盤粘連與產后出血發病率有關，差異有統計學意義(P<0．05)。而年齡、產次、分娩孕周、絨毛膜性質、新生兒體質量之和，是否合并胎膜早破、胎盤早剝、妊娠期肝內膽汁淤積癥、妊娠期糖尿病、子癇前期、瘢痕子宮、雙胎之一死亡的產后出血差異無統計學意義(P>0．05)，見表1。

表1 雙胎妊娠產后出血單因素分析

續表1 雙胎妊娠產后出血單因素分析

2．3多因素Logistic回歸分析 以雙胎妊娠是否產后出血為因變量(Y=0，1)，將單因素分析中有統計學差異的6個變量作為自變量并賦值，對雙胎妊娠產后出血危險因素進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示：分娩方式、產后子宮收縮乏力、前置胎盤、是否IVF-ET術后4個因素差異有統計學意義(P<0．05)，見表2。雙胎妊娠陰道分娩產后出血風險是剖宮產分娩11.7倍。產后子宮收縮乏力發生產后出血風險較無子宮收縮乏力者高6.99倍；前置胎盤產后出血風險較無前置胎盤風險高4.46倍；IVF-ET術后雙胎產后出血風險是自然受孕2.96倍。

表2 雙胎妊娠產后出血多因素分析

3 討 論

3．1子宮收縮乏力與產后出血 多項研究顯示子宮收縮乏力是的產后出血獨立危險因素，是產后出血最常見原因[2-3]。本研究結果表明子宮收縮乏力是雙胎妊娠發生產后出血的最主要原因。劉興會等[4]通過循證醫學證據證實，預防性使用宮縮劑是預防產后出血最為核心且推薦常規使用的一項措施。本研究中單一使用縮宮素有效預防產后出血的病例僅25.8%，提示一線藥物(縮宮素)很難達到預防及治療產后出血目的。一旦發現一線藥物預防和治療產后出血效果欠佳，應再次評估產后出血原因，盡快、盡早使用二線宮縮藥物(卡前列氨丁三醇、卡貝縮宮素、米索前列醇)或手術治療[5]。

3．2前置胎盤與產后出血 本研究表明雙胎妊娠前置胎盤發生率為7.3%，產后出血率18.2%，且失血量較大，平均產后出血量867 mL，是雙胎妊娠產后出血第二位高危因素。對于合并前置胎盤的雙胎妊娠，應根據孕婦及胎兒情況擇期手術。2015年美國婦產科醫師學會指出：當臨床累計失血量在500～999 mL時應該增加監護及干預措施[6]。本研究處理產后出血過程中除積極使用宮縮劑外，根據情況迅速做出判斷，果斷實施宮腔填塞術、子宮壓迫縫合術、盆腔血管結扎術等保守性手術，其中4例難治性產后出血實施次全子宮切除術，所有產婦預后良好。因此在處理產后出血過程中應根據病情及對手術熟練程度，選擇最快、最簡單、效果最好和創傷最小的止血方法，必要時可選擇多種方法聯合應用[7]。

3.3IVF-ET術后與產后出血 由于高齡、炎癥、導致不孕的基礎病的治療及移植術前后激素使用過多等原因，IVF-ET受孕雙胎妊娠并發癥發生率均高于自然受孕[8-9]。侯麗等[10]發現:IVF組產后出血率明顯高于自然妊娠組。本研究多因素分析提示IVF-ET術后產后出血風險明顯高于自然受孕者。宮縮乏力、胎盤因素(前置胎盤、胎盤粘連)、凝血功能異常(子癇前期)等高危因素可合并存在，且互為因果，導致嚴重產后出血。因此，需要加強輔助生殖雙胎孕婦的產前保健，積極預防和治療子癇前期、妊娠期糖尿病等產科并發癥；產前充分評估孕婦及胎兒情況，產時加強監護，以及產科和新生兒科緊密合作、加強圍產兒護理和治療。

3．4分娩方式與產后出血 本研究雙胎妊娠剖宮產率94.3%，陰道分娩率5.7%；剖宮產產后出血率4.2%明顯低于陰道分娩產后出血率16.2%；得出該結論原因可能與產后出血診斷標準按照陰道分娩和剖宮產進行了劃分(陰道分娩失血量大于500 mL，剖宮產分娩時失血量大于1 000 mL)有關[1]。而產后出血量陰道分娩明顯小于剖宮產，從產婦結局來看陰道分娩方式優于剖宮產手術分娩。本研究中陰道分娩樣本量較小，且陰道分娩病例中往往并發癥較少，何種分娩方式是雙胎妊娠產后出血保護性因素，還需要更大樣本量的隨機對照研究。BARRETT等[11]研究則發現計劃剖宮產未減少圍產兒死亡率或并發癥的風險。多項研究無證據支持擇期剖宮產可以改善圍產兒預后[12-13]。對分娩方式的選擇要依據母體情況、胎兒體重及胎位及能否降低圍產兒死亡率、新生兒病率等全面考慮。

綜上所述，產后子宮收縮乏力、前置胎盤、IVF-ET術后是雙胎妊娠產后出血的高危因素。加強產前宣教及孕期系統保健，篩查高危因素，加強高危妊娠的管理，積極預防產后出血，以降低產后出血發生率及孕產婦死亡率。