帕洛諾司瓊和格拉司瓊預防眼科術后惡心嘔吐績效的比較

王麗珺,李文獻,譚 放

(復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院麻醉科，上海 200031)

術后惡心嘔吐(PONV)是全身麻醉術后常見的并發癥，據報道，眼科手術后PONV的發生率高達68%[1]，POVN可使患者眼內壓增高從而導致手術失敗。根據《術后惡心嘔吐防治專家意見(2012)》[2]，5-羥色胺(5-HT3)受體拮抗藥能有效防治PONV 的發生。帕洛諾司瓊是第二代的5-HT3受體拮抗劑，具有更強的結合力和更長的半衰期，但其價格明顯高于目前臨床常用的5-HT3受體拮抗劑格拉司瓊。以往的研究多著眼于他們的臨床療效而忽略了費用，如何在提高醫療質量的前提下，最大程度地降低醫療費用，是近年來面臨的新挑戰[3]。本研究擬通過比較帕洛諾司瓊和格拉司瓊預防眼球摘除義眼座植入術后惡心嘔吐的績效，尋求預防PONV經濟有效的方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究方案經本院倫理委員會批準后，采用隨機雙盲法，選擇本院2012年12月至2013年5月擇期行眼球摘除義眼座植入術的患者70例，隨機數字表法隨機分為帕洛諾司瓊組(P組)和格拉司瓊組(G組)，每組35 例。兩組患者的年齡、性別、身高、體質量、吸煙史和暈動史等比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。納入標準：美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；年齡18 ～65 歲。排除標準為：術前24 h 發生過嘔吐或使用過止吐藥物；具有5-HT3受體拮抗劑過敏史；具有心肺腦血管病變。

表1 兩組患者的一般資料比較(n=35)

表2 兩組患者術中情況比較

*：P<0.0，與G組比較

1.2方法

1.2.1麻醉方法 所有患者術前禁食、禁水10～12 h，未用術前藥。所有患者入室后常規給予血壓、心電圖、心率、動脈血氧飽和度監測。建立靜脈通路，給予復方氯化鈉注射液8～10 mL/kg。麻醉誘導前P組給予帕洛諾司瓊0.25 mg(規格：0.25 mg/5 mL,齊魯制藥有限公司，批號：B1G1212017)，G組給予格拉司瓊3 mg(規格：3 mg/3 mL,天衡制藥有限公司，批號：120203)。專人抽藥發藥，格拉司瓊用生理鹽水稀釋至5 mL。兩組患者采用相同的麻醉方案，誘導藥物為舒芬太尼(宜昌人福藥業有限公司，批號：2121128)0.3 μg/kg，丙泊酚(費森尤斯卡比公司，批號：16GB0106)2 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，待肌肉松弛完全后置入喉罩，接麻醉機行機械控制呼吸，設置氣道壓力(10～15 cm H2O)、呼吸頻率(12次/分)、吸呼比(1∶2)，監測呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)，術中根據PETCO2值進行調整，維持PETCO2在30～40 mm Hg。維持藥物為七氟醚1～1.2 MAC，瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，按需追加舒芬太尼，維持心率和血壓波動不超過基礎值的20%。術畢常規肌肉松弛拮抗，拔管。

1.2.2觀察指標 術后專人隨訪，記錄術后4、24、48、72 h (T1、T2、T3、T4) 患者PONV 發生情況。PONV 按世界衛生組織(WHO)標準分為4 級:Ⅰ級為患者無惡心、嘔吐狀況；Ⅱ級為患者有輕微惡心但無明顯嘔吐狀況；Ⅲ級為患者惡心明顯有嘔吐動作但無內容物嘔出狀況；Ⅳ級為患者嚴重嘔吐狀況。Ⅱ級及以上視為有PONV 發生，同時記錄患者與使用5-HT3受體拮抗藥相關的不良反應。

1.2.3麻醉費用 記錄每例患者的麻醉費用，包括麻醉操作費、麻醉材料費和麻醉藥物費。

1.2.4成本效果比 計算兩組患者各個時點的成本效果比(成本/效果)，即麻醉費用/未發生PONV例數。每例患者的麻醉費用記為成本，未發生PONV例數記為效果，計算兩者的比值。

2 結 果

2.1術中一般情況比較 兩組組患者的麻醉時間、拔管時間、術中丙泊酚、舒芬太尼、羅庫溴銨和七氟醚用量差異均無統計學意義(P>0.05)，但P組的麻醉費用高于G組(P=0.02)，見表2。

2.2PONV情況及成本效果比 術后T1、T4，兩組患者PONV的發生率差異無統計學意義(P=0.21，P=0.56)。術后T2、T3，P組PONV的發生率及嚴重程度顯著低于G組(P=0.02，P=0.03)，各時點兩組患者PONV均以Ⅱ級為主；術后4、24、48 h帕洛諾司瓊的成本效果比均優于格拉司瓊(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時點PONV情況的比較(n=35)

*:P<0.05，與G組比較

2.3不良反應 觀察期間，P組1例患者發生輕微頭痛，其余未見明顯不良反應。

3 討 論

眼科手術是發生PONV的高危因素之一，其高發生率可能與術后一過性視力失真扭曲、眼肌緊張、眼球嘔吐反射、術中刺激三叉-迷走神經反射有關[4]。本研究G組患者術后24 h PONV的發生率高達65.7%，與文獻報道一致[5]。PONV會使患者感到不安和痛苦，嚴重時可引起口裂開、水電解質和酸堿紊亂、吸入性肺炎等，影響患者恢復和增加住院時間及治療費用。據報道，預防PONV被認為和術后鎮痛同樣重要[6]，患者愿意支付100美元用于PONV防治[7]。

研究發現，嘔吐反射相關區域有很高的5-HT3受體的濃度[8-9]。5-HT3受體具有引起細胞膜去極化和神經元興奮的效應，主要分布于中樞神經系統中具有催吐化學感受器的極后區和外周小腸壁內神經叢。帕洛諾司瓊是第2代5-HT3受體拮抗劑，其獨特的化學結構，使之有更強的結合力(pKi =10.45) ，半衰期更長(大約40 h) 。帕洛諾司瓊可阻斷嘔吐反射中樞外周神經的突觸前5-HT3受體的興奮，直接影響中樞神經系統5-HT3受體傳遞的迷走神經傳入區的作用，阻止信號傳遞到5-HT3受體觸發區，減少PONV 的發生率[11]。有研究表明，與安慰劑相比，單劑量靜脈注射0.075 mg 帕洛諾司瓊，可以明顯改善術后24 h 內的PONV 完全緩解率，降低惡心程度和減少救助藥物的使用[10]。帕洛諾司瓊引起5-HT3受體內化從而導致受體功能長期抑制[12]。

本研究發現，各組患者的一般資料、術中麻醉藥物用量差異均無統計學意義，因而可以認為各組PONV 發生情況的差異取決于各組鎮吐藥物使用的差異。本研究結果表明，眼球摘除義眼座植入術后PONV主要為Ⅱ～Ⅲ級，并可延續至術后72 h。術后4 h內帕洛諾司瓊組與托烷司瓊組的PONV 發生情況無明顯差異，說明兩種藥物均可有效防治術后早期的PONV，但術后4～48 h帕洛諾司瓊組PONV的發生率明顯低于格拉司瓊組，顯示出帕洛諾司瓊特有的藥理特性所帶來的較長作用時間，有效地減少了術后遲發PONV的發生。

成本效果分析是藥物經濟學的一種研究方法，用于選擇達到某一治療效果時所需費用最低的治療方案[13]，采用成本效果比(C/E)體現[14]。結果表明，雖然帕洛諾司瓊組的麻醉費用高于格拉司瓊組，但T1～T3各時點的成本效果比均優于格拉司瓊組，提示采用帕洛諾司瓊預防PONV經濟有效。

綜上所述，術后較早發生的PONV帕洛諾司瓊與格拉司瓊的防治效果相似，但帕洛諾司瓊能增強鎮吐的時效和療效。雖然帕洛諾司瓊增加了麻醉費用，但其成本效果比優于格拉司瓊，對眼球摘除義眼座植入術PONV的防治，是一種經濟有效的方法。