兒童闌尾炎術后腸梗阻分析*

郝發寶，郭春寶，張明滿，李英存，康 權

(重慶醫科大學附屬兒童醫院/兒童發育疾病研究教育部重點實驗室/兒科學重慶市重點實驗室/重慶市兒童發育重大疾病診治與預防國際科技合作基地肝膽外科 400014)

闌尾炎在兒童中的發病率為0.1%～0.4%[1]，根據其病程長短及術后病理結果分為：單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎、闌尾周圍膿腫，手術治療是主要治療手段，因闌尾炎切除術是急診手術，目前腹部開放性手術仍是主要的手術方式。闌尾炎術后最常見的并發癥是腸梗阻，有研究報道術后腸梗阻發生率為1%～6%[2-4]。術后發生腸梗阻的時間一般為6個月以后，極少數患兒術后1周內會出現，也有患兒可能成年后會出現。發生腸梗阻后有保守治療和手術治療兩種選擇，保守治療包括：抗菌藥物抗感染，胃腸減壓，禁飲禁食等，一般周期為5～7 d可好轉，大約有50%患兒會保守失敗，需手術治療。手術是術后腸梗阻的重要治療手段，分為腸粘連松解術和腸切除術，極少部分患兒可能需要行腸造瘺術。成人中有報道稱手術治療會降低腸梗阻的復發率，但保守治療和手術治療對兒童闌尾炎術后腸梗阻復發的影響尚不明確，目前少見有關于兒童闌尾炎術后腸梗阻復發及預后情況的報道。本文旨在研究闌尾炎術后腸梗阻發病率及復發情況，并就其闌尾炎分型對發病率的情況進行了分析，保守治療和手術干預對復發的影響進行了對比。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2005年1月至2016年1月收入院的闌尾炎術后腸梗阻患兒，根據闌尾炎手術及病檢結果分為單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎伴穿孔和闌尾周圍膿腫。腸梗阻根據國際診斷腸梗阻方法如下，(1)手術中確診；(2)保守治療患兒：①癥狀如嘔吐、腹痛、腹脹、便閉等，②彩超、腹部平片、腹部CT等支持診斷。門診或本院住院患兒隨訪直至2017年1月。

1.2方法 統計患兒闌尾炎術后第一次發生腸梗阻的間隔時間，及以后再次復發間隔時間，每次發生腸梗阻后的治療方式，保守治療或手術治療，保守治療包括：胃腸減壓，抗感染治療，禁飲、禁食等，手術治療包括：索帶松解術、腸切除術等。

2 結 果

2.1一般結果 總共行闌尾切除術9 731例，其中術后發生腸梗阻患兒例數為380例，男女構成比為1.87(248∶132),隨訪中位數為56個月(13 ～144個月)，闌尾炎術后發生腸梗阻的發病率為3.9%(380/9 731)，其中單純性、化膿性闌尾炎術、壞疽性闌尾炎、闌尾周圍膿腫術后的患兒發生腸梗阻分別為48、136、161、35例，見表1；380例腸梗阻患兒總共發生了519次腸梗阻，臨床表現特點具體表現如下：腹痛487例(93.8%)、嘔吐491例(94.6%)、腹脹402例(77.4%)、便閉294例(56.6%)、發熱431例(83.0%)，全部具有以上癥狀者261例(50.2%)。

2.2梗阻次數對復發的影響 闌尾炎術后第1次發生腸梗阻的人數為380例，第1次梗阻后發生2次腸梗阻的人數為87例；第2次腸梗阻后發生3次腸梗阻的人數為34例；第3次腸梗阻后發生4次及4次以上腸梗阻的人數為18例，其中有7例長期存在間斷腹痛、腹脹、大便不規律等癥狀，見表2。

表1 不同性質闌尾炎術后腸梗阻發病情況

表2 梗阻次數對復發的影響

2.3保守治療和手術服復發的影響 手術治療對患兒復發的影響：第1次梗阻后手術治療的復發率為0.253，保守治療的復發率為0.215(P=0.399)；第2梗阻后手術治療的復發率0.487，保守治療的復發率為0.312(P=0.097)；第3次梗阻后手術治療的復發率0.636，保守治療的復發率為0.478，差異均無統計學意義(P=0.385)，見表3。

表3 手術和保守治療對復發的影響(n)

2.4不同性質闌尾炎術后梗阻率分析 單純性、化膿性、壞疽性、闌尾周圍膿腫的復發率分別為0.17、0.21、0.21、0.49，其中可以看出闌尾周圍膿腫復發率明顯高于其他3種，見表4。

表4 不同類型闌尾炎術后第1次腸梗阻后復發情況

3 討 論

腹部手術的術后最常見并發癥為腸梗阻，其病理基礎為手術創傷后會導致腹腔內纖維滲出粘連，導致網膜與臟器尤其是腸管的粘連，這種病理改變后腸梗阻發生率94%[5-8]，部分女性可能會因術后腸梗阻導致不孕不育[9]。闌尾切除術是兒童最常見的腹部手術，術后腸梗阻為常見并發癥，據國外文獻報道兒童闌尾炎術后腸梗阻發生率小于1%[10-11]，此次單中心回顧性研究的結果為3.9%，闌尾炎術后首次腸梗阻一般發生在6個月至1年左右，少數發生在圍術期，本研究的結論也如此。

腸梗阻的典型臨床癥狀為“痛、吐、脹、閉”，即腹痛、嘔吐、腹脹、便閉，成人癥狀較典型，兒童可能有一定差異，兒童對很多癥狀可能會表述不清，比如會把腹脹表述為腹痛，另外兒童大便可能會不規律，是否存在便閉，需詳盡了解患兒日常大便情況，臨床工作中需注意。此次研究臨床癥狀腹痛發生率為93.8%，嘔吐發生率為94.6%，腹脹發生率為77.4%，便閉發生率為56.6%，發熱發生率為83%，全部具有以上癥狀者261例(50.2%)，與之前研究對比略有差異[12]。

闌尾炎術后腸梗阻的復發率隨腸梗阻發生次數的增加而遞增?；純盒g后腹部腸管及網膜等存在位置及功能異常，當患兒飲食不規律，或發生其他疾病后，會誘發不全性梗阻，甚至引起絞榨性腸梗阻。闌尾炎性質越重，對腹腔內的結構影響更大，術后發生腸梗阻后的復發率越高，本研究中闌尾周圍膿腫術后腸梗阻的復發率最高。急性闌尾炎是否行手術治療目前存在爭議，多數學者建議及時手術，以防進展為闌尾周圍膿腫或慢性闌尾炎，而對于已經進展為闌尾周圍膿腫的患兒。國內研究認為需要保守治療，炎癥控制后擇期手術治療[13]。本研究中大多數闌尾周圍膿腫患兒行手術的原因是術前未診斷闌尾周圍膿腫或臨床癥狀較重，保守治療效果不佳。

腹部手術后腸梗阻選擇保守治療或手術治療一直存在爭議，臨床中不全性腸梗阻首先保守治療，保守治療失敗后再行手術治療。NASIR等[14]報道618例患兒中研究結果為保守治療為兒童腸梗阻的有效治療手段，但保守治療后53%患兒需要后期手術，并未統計保守治療和手術治療對復發的影響。手術治療是否能降低腸梗阻復發率一直是困擾外科醫生的一個難題，有報道稱腸梗阻后手術能降低復發率，但也有很多學者持相反意見。本研究結果是腸梗阻的手術治療和保守治療之間的復發率相比并沒有統計學意義。有研究報道手術治療并不能降低腸梗阻的復發率[15]，原因可能是手術打擊引起腹膜損傷加重，腹部炎性反應增加，腹腔內結構更加混亂，故腸梗阻的復發率可能會增加。有研究通過對成年人40年的隨訪研究指出，手術治療相對于保守治療能降低成人腹部手術后腸梗阻的復發率，但并不能降低本次手術后最近一次梗阻發生后的手術率[16]。此研究并沒有將原發疾病類型及手術方式進行分類，有一定缺陷，目前少見文獻報道兒童闌尾炎術后腸梗阻的復發率是否與手術次數有關。因此，兒童發生腸梗阻后，筆者仍建議保守治療，積極抗感染，胃腸減壓，積極隨訪腹部平片，警惕絞榨性腸梗阻的發生，且保守治療的患兒住院時間明顯短于手術治療患兒，且住院費用較低。

大多數腸梗阻患兒能夠通過保守治療和手術治療得到治愈，只有7例患兒長期存在間斷腹痛、嘔吐、大便不規律等表現，有報道稱腸梗阻的死亡率為0～3.8%[10]，在本組患兒中，未有患兒死亡。

不足之處:本研究中隨訪時間為1年到11年8個月，故可能會存在一定偏倚，且并未闡明生化指標如血白細胞、降鈣素原、血沉、手術次數等對復發的影響，本文未對患兒成年后情況進行隨訪，尤其是女性患兒是否會影響生育功能，以上問題需要進一步研究。

綜上所述，兒童闌尾炎術后腸梗阻發生率較低，發生腸梗阻后，其梗阻復發率會隨梗阻次數明顯增加。手術治療和保守治療對并腸梗阻的復發率沒有顯著區別，故筆者認為發生腸梗阻后首先保守治療，保守失敗后可行手術，具體是否行腸管切除根據術中探查決定。少數患兒可能長期存在腸梗阻癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、大便不規律等，臨床需密切隨訪。