某區基層45家醫院兒科處方用藥合理性分析*

王志祥 ，李 蕾 ，黃富宏 △，李 娜

（1．揚州大學附屬醫院藥劑科，江蘇 揚州 225009； 2．江蘇省蘇州衛生職業技術學院，江蘇 蘇州 215009）

兒童屬于特殊用藥群體，其身體發育尚未完成，具有獨特消化特點，肝腎代謝能力欠缺，血腦屏障功能不全，藥物的吸收、分布、代謝、排泄均與成人不同［1］。兒童更易受到藥物及其不良反應的影響，而目前專為兒童設計的藥物劑型較少，人們普遍存在“兒童用藥即成人的減量”等不科學意識，兒童用藥安全已成為全球性的嚴峻問題。降低不合理用藥比例，提高兒科門診合理用藥水平是各醫院及患兒家屬一直關注的熱點問題［2－3］。基層醫院缺少專業兒科醫師，對兒童安全合理用藥認知度不高，為此對某區基層醫院兒科處方進行分析，找出不合理處方中存在的問題，找出已經存在或潛在的用藥不合理、不安全等問題，以提高用藥合理性。

1 資料與方法

隨機抽取揚州45家基層醫院（包括3家民營醫院）2016年3月每家醫院100張處方，共4 500張處方，其中兒科處方446張。統計兒科處方患兒年齡、臨床診斷，單張處方藥物種數，使用藥物名稱、抗生素種類、分級管理、給藥途徑，使用2007版Excel軟件進行統計與分析。依據《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》《醫院處方點評管理規范（試行）》《江蘇省抗菌藥物臨床應用分級管理（2015年版）》及其相關文獻對兒科處方用藥合理性進行分析。

2 結果與分析

2．1 統計結果

年齡分布：446張處方中，患兒男251例（56．28%），女195例（43．72%）。患兒年齡集中在3～5歲，其中，≤2 歲 95 例 （21．30% ），3～5 歲 207 例（46．41% ），6～8歲 93例（20．85% ），9～16歲 51例（11．43% ）。

單張處方用藥種數分布：由表1可知，單張處方用藥 5種以下（含 5種）292例（65．47%），5種以上 154例（34．53%）。

臨床診斷分布：由表2可知，446張處方中有35種臨床診斷，前3位分別為支氣管炎、上呼吸道感染、急性支氣管炎。

表1 單張處方藥物種數分布（n＝446）

表2 兒科處方臨床診斷分布（n＝464）

兒科處方使用藥物分布：由表3可知，除5%葡萄糖注射液、0．9%氯化鈉注射液（100 mL）作為溶劑外，使用最多的為地塞米松注射液，共125例（28．03%）。前20位使用藥物中除溶劑外，使用抗生素共有457例（102．47%）。

表3 兒科使用藥物前20位（n＝446）

抗生素使用分布：446張處方中使用抗生素的處方有 304張（68．16% ），共 707例次，詳見表 4。

給藥途徑分布：由表5可知，藥物給藥途徑為靜脈注射的有 284 例（63．68%），口服的有 158 例（35．43%）。肌肉注射的有23例（5．16%）。

表4 抗生素使用分布（n＝707）

2．2 分析

2．2．1 不規范處方

主要表現在，一是單張處方用藥種數不合理。《醫院處方點評管理規范（試行）》規定單張門急診處方不得超過5種藥品，臨床聯合用藥現象普遍，聯用藥物種數增多，可能會增加不良反應和配伍問題的發生［4－5］。二是用藥依據不足。處方中有12例“發熱”，而引起發熱的原因有很多，可能是細菌感染，也可能是病毒感染。若只寫“發熱”不能確定使用何種藥物進行治療，應該根據細菌藥物敏感性試驗正確選用藥物。28例“無診斷”，診斷不明確，缺乏依據，不能據此選擇適宜的藥物進行治療。原因可能是處方書寫診斷不全，醫師未周全考慮用藥與診斷的相關性。

表5 給藥途徑分布（n＝446）

2．2．2 給藥途徑不適宜

世界衛生組織確定的合理用藥原則是“能口服的不肌肉注射，能肌肉注射的絕不靜脈注射”［3］。處方中有284 例（63．68%）采用靜脈注射，口服有 158 例（35．43%），明顯違背合理用藥原則，用藥安全性低。

2．2．3 抗生素濫用

無指證用藥：本研究中用于呼吸系統疾病有293例（65．70%），呼吸系統感染中上呼吸道感染約有90%由病毒引起，少數為細菌感染或在病毒感染基礎上繼發細菌感染。446張處方中使用抗生素的有707例，而抗生素是治療由細菌引起的各種疾病的藥物，對病毒無效。醫師在對患兒進行檢查時，應主要綜合其外周血白細胞計數、分類作為診治的依據［6］。病毒感染與細菌感染的早期臨床相似，有些醫師為了“雙保險”，而強調預防用藥；另外，很多患兒家屬堅持使用抗生素，造成抗生素使用率明顯增加的原因［7－8］。

用法用量不當：兒童用藥原則是縮短用藥時間間隔，減少每次用量。而統計結果顯示，兒童大多1 d給藥1次，所使用抗生素多數為時間依賴性藥物，1 d給藥1次達不到治療效果［9］，且會產生耐藥菌。

選藥不當：由表4可知，根據《江蘇省抗菌藥物臨床應用分級管理（2015年版）》規定，446張處方中有11種限制使用抗生素共454例（64．21%）、20種非限制使用228 例（32．25% ）、1 種特殊使用 25 例（3．54%）。其中，頭孢西丁與頭孢哌酮舒巴坦為限制級使用僅限住院患者使用，對臨床細菌耐藥性影響較大，價格昂貴；頭孢吡肟為第4代頭孢菌素，為特殊使用級抗生素，嚴禁在門診使用［10］，但有 25 例（3．54% ）門診患者。使用頭孢吡肟均發生在民營醫院，可能是因為基層醫院缺乏高職稱醫師，在實際工作中基層醫院沒有采取管理措施，也考慮某些民營醫院為了利益與口碑達到快速治療效果而廣泛使用抗生素。因此國家衛生行政部門應加強對民營醫院的日常監管。大部分患者對抗生素認知存在誤區，認為不輸液就好像治不了病，衛生部門應對大眾進行關于輸液的宣傳教育［11］。慶大霉素使用于6歲以下兒童有2例。為了填補有關禁止和限制使用耳毒性藥品的法律法規的空白，1999年5月衛生部醫政司專門頒布了《常用耳毒性藥物臨床使用規范》，規定6歲以下兒童、孕婦和65歲以上老人等均應禁用氨基苷類抗生素［12］。

2．2．4 其他

熱毒寧注射液濫用：由表3可知，兒科使用熱毒寧注射液有98例，其中2歲以下幼兒使用有6例，藥品說明書中并無此類人群的使用推薦劑量和相關研究證據。熱毒寧注射液為中藥注射劑，成分較復雜，不良反應發生率大大增高，故2歲以下幼兒應避免使用。

地塞米松注射液濫用：由表3可知，使用地塞米松注射液125例（28．03%），除溶劑外為使用最多的。地塞米松為腎上腺皮質激素類藥。腎上腺皮質激素類藥是目前控制氣道炎癥最有效的藥物，可減少炎癥的滲出，在多個環節上阻斷氣道變異性炎癥的發生和發展，用于各類應激反應、疾病和炎癥等治療［13］。處方中多例次用于單純性發熱，無指征用藥。腎上腺皮質激素類藥對患兒的主要不良反應是影響生長發育，在兒科中應用應嚴格遵循適應證和禁忌證。

利巴韋林注射液濫用：由表3可知，有68例（15．25%）使用。利巴韋林主要用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎與支氣管炎，不適用于上呼吸道感染、口腔皰疹、扁桃體炎、胃腸炎。而且使用濃度偏高，藥品說明書中規定利巴韋林注射液使用時應用氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液稀釋成每1 mL含1 mg的溶液后靜脈緩慢滴注，兒童應分2次給藥，每次滴注20 min以上。但統計中存在8例給藥30 mg，且溶劑只有20 mL，大多1次給藥，未按2次給藥，用藥安全性得不到保障。

3 結語

兒科用藥存在很多不合理地方，醫師開具處方時沒有全面考慮到兒童的特殊性。存在處方不規范，診斷不明確，給藥途徑中靜脈滴注比例高，抗生素濫用，中藥注射劑、激素、抗病毒藥濫用等問題，民營醫院表現更突出，建議國家衛生行政部門加強對基層醫院特別是民營醫院的日常監管。加強對基層衛生機構醫師、藥師、護師的兒科使用藥物專項培訓，開展常態化的專項處方點評，提高兒科合理用藥水平，保障兒童用藥安全。