頸動脈支架成形術圍手術期血流動力學損害的相關危險因素研究

李薇

隨著我國進入老齡化社會，腦血管病已成為危害中老年身體健康和生命的主要疾病。據統計，目前中國每年新發卒中患者200萬，其中缺血性腦血管病占70%～80%，是卒中的主要類型。有研究表明頸動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞是缺血性腦血管病的重要獨立危險因素[1]。近年來隨著介入器械與技術的不斷進步，頸動脈支架成形術（carotid angioplasty and stenting，CAS）在臨床上應用越來越廣泛[2-3]。

CAS作為一種廣泛應用的手術方式，其并發癥也受到重視。其中CAS引起頸動脈竇反射，進而繼發血流動力學損害是最常見的圍手術期并發癥。本研究通過對CAS患者術前術后血流動力學變化的觀察，分析其相關的危險因素，識別出高危人群，制定適當的治療措施，減少不良預后。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 研究對象為2013年1月-2017年1月在北京市垂楊柳醫院神經內科住院，診斷為頸動脈粥樣硬化性狹窄的缺血性腦血管病，且行CAS的患者共86例。納入標準：①頸內動脈狹窄程度≥50%（有癥狀）或≥70%（無癥狀），狹窄率計算方法參照北美癥狀性頸動脈狹窄動脈內膜切除術試驗（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）標準[4]；②頸動脈解剖適合行CAS；③患者及其家屬同意行CAS，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前常規檢查心電圖、血常規、凝血功能、血生化。完善經顱多普勒頸部超聲、顱腦計算機斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像、頸部CT血管造影或磁共振血管造影以及全腦血管數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）等影像學檢查。

結合超聲回聲強度將血管狹窄斑塊分為鈣化性斑塊和非鈣化性斑塊。CAS術前3～5 d常規使用阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d），如果手術當天開始用藥，則給予負荷劑量氯吡格雷（300 mg）。

1.2.2 CAS 所有患者均為股動脈路徑入路，穿刺點局部麻醉。置入8F股動脈鞘，經靜脈給予3000～4000 U肝素全身肝素化，手術每延長1 h，追加1000 U肝素，術中監測血壓、心率、呼吸、脈氧。先行主動脈弓、頸動脈和腦血管造影，了解全腦血管以及頸動脈狹窄情況。指引導管到位后在路徑圖下釋放遠端保護裝置，遠端保護下沿微導絲送上球囊行預擴或直接支架置入，視殘余狹窄情況給予球囊后擴張，支架置入后復查全腦DSA。如存在雙側頸動脈狹窄，先處理責任病灶側，3～4周后處理對側。根據狹窄程度及病變長度選擇不同型號球囊預擴，以能覆蓋病變全長為宜。球囊擴張后置入直徑7～10 mm、長度30～40 mm的頸動脈專用自膨脹支架，支架完全覆蓋病變，兩端長出病變區域5 mm左右。使用的支架為Wallstent閉環支架（美國Boston Scientific公司）、Protégé開環支架（美國EV3公司）。殘余狹窄≥30%，則使用比預擴球囊直徑大0.5～1.0 mm的球囊進行后擴。CAS成功標準：支架成功釋放且殘余狹窄＜30%[5]。術后常規給予心電、血壓監測至少24 h，維持患者血壓心率在正常范圍。術后給予常規阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg雙聯抗血小板治療3～6個月，此后長期單藥抗血小板治療。

1.2.3 圍手術期監測 術中及術后如出現心率＜60次／分，給予阿托品0.5 mg靜推，如出現收縮壓＜90 mm Hg和（或）平均動脈壓＜50 mm Hg，給予補液擴容和（或）多巴胺升壓治療。根據患者術中術后的血壓心率狀況，將其分為無血流動力學損害組、血流動力學損害組。監測標準為收縮壓＜90 mmHg或者平均動脈壓＜50 mmHg，心率＜60次/分，為血流動力學損害組，持續時間＜6 h為一過性損害組，持續時間超過6 h則為持續性損害組。血流動力學損害持續時間以無藥物干預情況下血壓心率均回升至上述標準以上為準。

1.3 統計學處理 采用SPSS 16.0軟件包進行數據分析。計量資料采用（表示。組間比較采用單因素相關分析和Logistic多因素回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

86例行CAS患者中，男65例（75.6%），女性21例（24.4%），年齡47～85歲，平均（68.1±10.3）歲。86例患者有93處病變，共置入91枚支架，其中雙側頸動脈狹窄患者7例（8.1%），均采取分期治療。5例癥狀性狹窄首選治療癥狀相關側，4周后治療對側。2例無癥狀狹窄僅治療狹窄嚴重側。CAS成功率為100%，均使用遠端血栓保護裝置。入組病例中高齡（≥75歲）39例（45.3%），癥狀性頸動脈狹窄51例（59.3%），高血壓58例（67.4%），糖尿病39例（45.3%），冠狀動脈粥樣硬化性心臟病17例（19.8%），吸煙48例（55.8%）；重度狹窄55例（64.0%），狹窄部位距分叉部≤10 mm 63例（73.3%）；雙側頸動脈狹窄7例（8.1%）；術中球囊預擴張64例（74.4%），球囊后擴張16例（18.6%）；采用開環支架20枚（22.0%），閉環支架71枚（78.0%）；發生血流動力學損害者42例（48.8%），其中一過性血流動力學損害者10例（11.6%），持續性血流動力學損害者32例（37.2%）。42例患者在球囊擴張時均出現心動過緩、血壓降低，其中10例患者在抽吸球囊后囑患者咳嗽數次刺激交感神經后心率恢復至60次/分以上，32例給予阿托品（0.5～1 mg）后心率緩慢恢復。未出現心跳驟停者，無使用臨時起搏器患者。42例患者均出現低血壓狀態，給予靜脈推注多巴胺12.5 mg，使收縮壓維持在90～120 mmHg，10例患者在術后6 h內血壓恢復正常，32例患者低血壓持續超過6 h，需靜脈泵入多巴胺1～5 μg/（kg·min）維持收縮壓，其中29例患者24～72 h逐漸減量停藥，3例患者低血壓持續1周，其中2例頑固低血壓患者術后出現輕偏癱，給予補液擴容升壓等治療1周后均癥狀消失。臨床基線資料及頸動脈支架手術情況見表1。

單因素分析顯示，高齡（≥75歲）（χ2=4.076，P=0.040）、頸內動脈重度狹窄（70%～99%）（χ2=5.010，P=0.029）、鈣化斑塊（χ2=4.432，P=0.035）、狹窄距分叉處距離≤10 mm（χ2=9.704，P=0.002）、球囊后擴張（χ2=6.635，P=0.025）是發生血流動力學損害的相關因素。Logistic回歸分析顯示，狹窄距分叉處距離≤10 mm[比值比（odds ratio，OR）2.487，95%可信區間（confidence interval，CI）1.129～3.479，P=0.021]、重度狹窄（OR1.650，95%CI1.142～4.156，P=0.035）、球囊后擴張（OR2.628，95%CI1.763～4.508，P=0.019）是血流動力學損害的獨立危險因素。

3 討論

CAS近年已成為治療頸動脈狹窄的有效手段，因其創傷小、恢復快、安全性高逐漸被越來越多地應用于臨床，其圍手術期并發癥有血流動力學損害、栓子脫落遠端血管栓塞、支架內血栓形成、血管痙攣、高灌注綜合征等。其中CAS繼發頸動脈竇反應引起血流動力學損害是最常見的并發癥，表現為低血壓及心率減慢，可導致圍手術期神經系統及全身多系統的損害，增加圍術期不良事件發生的風險。既往文獻報道血壓發生率為5%～76%，心動過緩發生率為14%～28%，總發生率為42%～84%[6-9]。本研究發生血流動力學損害者42例（48.8%），其中一過性血流動力學損害者10例（11.6%），持續性血流動力學損害者32例（37.2%）。各研究血流動力學損害發生率差異較大主要與每個研究定義的標準不同有關，本研究血流動力學損害的發生率也符合上述范圍。

表1 全部患者臨床基線資料與頸動脈支架情況單因素分析

頸動脈竇多位于頸內動脈起始處或頸動脈分叉處，頸動脈竇外壁富含彈性纖維和特殊的神經感受器，是人體壓力感受系統之一，主要感受頸動脈血管擴張的刺激。球囊擴張和支架置入時的機械擴張以及牽拉內膜及斑塊，壓迫和刺激頸動脈竇壓力感受器，導致副交感神經興奮性增高，作用于竇房結和房室結而使心率減慢甚至心室停搏[10]。壓力感受器神經沖動通過網狀脊髓束和孤束脊髓束作用于胸髓側角的交感神經中樞，抑制交感神經纖維，使血管張力降低和血管擴張而降低血壓，這些因素共同作用可導致血流動力學損傷，這也解釋了靠近頸動脈竇部位狹窄的患者更易出現圍手術期血流動力學損傷。

一些研究表明頸動脈重度狹窄、患者高齡、雙側同時置入頸動脈支架與血流動力學損傷有關[11-13]。狹窄越重越易出現血流動力學損害，這可能與狹窄程度越重，則術前術后狹窄改善程度越大、血管內膜的位移也越嚴重、對頸動脈竇的刺激也越大有關[14]。高齡患者血管和心肌細胞老化，傳導系統變性，竇房結內起搏細胞明顯減少，容易出現竇性心動過緩或室性心律不齊，同時心臟儲量降低，心排血量和心臟指數下降，導致循環系統代償能力下降，可能更易發生血流動力學紊亂。

有學者報道雙側同期進行CAS，雖然可以節省費用、減少住院時間，但由于雙側頸動脈竇同時受到刺激，發生嚴重血流動力學紊亂風險高，甚至可能出現心跳驟停危險[15-16]，故本次研究中雙側頸動脈狹窄的患者均采取分次治療以降低風險。但也有部分學者嘗試進行同期雙側CAS而取得比較滿意的效果[17]。

此外，術中選擇適當的球囊擴張也非常重要，球囊擴張時應遵循小球囊循序多次擴張的原則，一般遵循球囊與血管直徑比值為0.5～0.6，球囊到位后，緩慢短暫充盈至標準壓，如果球囊能迅速展開，則迅速抽癟球囊，以減少對頸動脈竇的壓迫時間。本研究中使用球囊后擴病例均為斑塊鈣化導致支架內殘余狹窄嚴重者，選取球囊均較預擴球囊直徑略大，但小于血管內徑2 mm左右，不刻意追求解剖學上的完美。盡管謹慎操作，后擴時發生血流動力學紊亂比率仍明顯高于預擴，與以往報道相似[13，18]。

為減少CAS術中出現血流動力學損害，本研究采取的措施是：①術前適當減少β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗用量。②術前預防性應用阿托品0.5 mg。若球囊擴張時引起心率＜60次／分，應迅速抽癟球囊；囑患者咳嗽數次，刺激交感神經以恢復心率；若出現心臟驟停，可立即捶擊患者胸部，靜脈可重復給予適量阿托品（0.5～1 mg）。如血壓低于90/60 mm Hg，則經靜脈推注或靜脈持續泵入多巴胺，使收縮壓維持在100～120 mm Hg。③同時快速輸液擴容。

在本研究中，單變量分析顯示，狹窄部位靠近分叉處、高齡（≥75歲）、狹窄程度較重、鈣化斑塊和球囊后擴張是CAS術中發生血流動力學損害的危險因素；多變量Logistic回歸分析顯示，狹窄近頸動脈分叉部、頸動脈重度狹窄、球囊后擴是發生血流動力學損害的獨立危險因素。本研究存在樣本量不足，且系非隨機、回顧性研究，因此進一步結論仍需大樣本前瞻性研究證實。

綜上所述，在CAS術前要對患者的全身狀態進行全面評估，包括評估竇房結功能、腦功能儲備情況以及斑塊性質等。尤其是存在重度狹窄、狹窄靠近頸動脈分叉處以及使用球囊后擴的患者，術前制定合適的手術方案及治療措施，以減少并發癥，增加安全性。

【點睛】圍手術期血流動力學損害是頸動脈支架成形術常見并發癥，分叉部位狹窄、重度狹窄、球囊后擴是其獨立危險因素。