腦小血管病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中國專家共識

腦小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）是臨床常見的一類年齡相關(guān)腦血管疾病，由各種因素影響腦內(nèi)小動脈、微動脈、毛細(xì)血管、微靜脈和小靜脈導(dǎo)致的一系列臨床、影像、病理綜合征。CSVD可急性起病，表現(xiàn)為腦實質(zhì)出血或者缺血性卒中；多數(shù)則隱匿起病，緩慢發(fā)展，臨床上通常缺乏特異性表現(xiàn)，患者可出現(xiàn)認(rèn)知功能下降（血管性癡呆）、平衡步態(tài)異常、精神情感改變、尿失禁及生活能力下降等，影像學(xué)檢查常可發(fā)現(xiàn)腔隙病灶、腦白質(zhì)高信號、腦微出血、近期皮層下小梗死灶及腦萎縮等異常信號。由于CSVD的病理、發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)均具有異質(zhì)性，其相關(guān)研究進(jìn)展緩慢，且臨床關(guān)注度不夠，導(dǎo)致老年患者相關(guān)致殘率高。近年來，CSVD從基礎(chǔ)到臨床轉(zhuǎn)化研究受到越來越多的關(guān)注，包括動物模型、分子生物學(xué)、影像識別、臨床表現(xiàn)和診斷、治療及轉(zhuǎn)歸，國際CSVD專家組于2013年提出了CSVD影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，國內(nèi)專家組亦就CSVD達(dá)成共識[2]，這些均為CSVD的研究和臨床診療提供了重要規(guī)范和參考。本文將結(jié)合目前基礎(chǔ)、轉(zhuǎn)化研究和臨床需求，組織國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)W者對CSVD的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究進(jìn)行撰寫，形成共識，希望能給我國從事CSVD研究的基礎(chǔ)和臨床工作者提供幫助。

1 CSVD動物模型的制備和選擇

目前對CSVD病理過程和機制的了解還非常有限，尚缺乏早期預(yù)警以及有效的臨床治療手段，因此迫切需要開展更多的基礎(chǔ)研究，為CSVD的治療提供新的理論依據(jù)和研究靶點。為了使CSVD的基礎(chǔ)研究更加規(guī)范，進(jìn)一步促進(jìn)研究成果的轉(zhuǎn)化應(yīng)用，我們歸納了現(xiàn)有主要CSVD動物模型的特征，供同行參考。

1.1 主要CSVD動物模型的制備和神經(jīng)血管病理表現(xiàn)

1.1.1 雙側(cè)頸總動脈結(jié)扎模型

1.1.1.1 制備方法 將1%～2%異氟烷麻醉的雄性大、小鼠置仰臥位，使用體溫維持儀保持其直腸溫度（37±0.5）℃。頸部正中切開，手術(shù)顯微鏡下分離皮下脂肪組織與筋膜，暴露雙側(cè)頸總動脈，使用縫線同時結(jié)扎雙側(cè)頸總動脈，造成大腦的慢性低灌注損傷。手術(shù)結(jié)束后縫合頸部皮膚切口，將動物放回鼠籠中飼養(yǎng)[3]。兩血管結(jié)扎模型包括永久性結(jié)扎模型或經(jīng)不同時間后松開縫線進(jìn)行再灌注模型。也有實驗室使用縫線先結(jié)扎一側(cè)頸總動脈，1周后再結(jié)扎對側(cè)頸總動脈的方法制作該模型。

1.1.1.2 神經(jīng)血管病理表現(xiàn) 主要包括腦白質(zhì)和血管損傷、海馬神經(jīng)元缺血性損傷，學(xué)習(xí)和記憶等行為學(xué)測定可檢測到認(rèn)知損害。該模型無CSVD的血管病變特征。

1.1.2 雙側(cè)頸總動脈狹窄模型

優(yōu)缺點同1.1.1模型。

1.1.2.1 制備方法 將1%～2%異氟烷麻醉的雄性C57BL6小鼠置仰臥位，使用體溫維持儀保持其直腸溫度（37±0.5）℃。頸部正中切開，手術(shù)顯微鏡下暴露雙側(cè)頸總動脈，將2個小金屬彈簧圈（內(nèi)徑0.16～0.2 mm）分別套在雙側(cè)頸總動脈上，通過造成雙側(cè)頸總動脈管腔狹窄而引起大腦慢性低灌注損傷[4]。其中直徑0.18 mm的彈簧圈最為經(jīng)典和常用，可造成60%～70%的急性腦血流減少，1～3個月后腦血流減少80%～85%。

1.1.2.2 神經(jīng)血管病理表現(xiàn) 該模型可引起腦白質(zhì)血腦屏障通透性的增加（術(shù)后3～14 d）、白質(zhì)損傷（術(shù)后14 d）、白質(zhì)星形膠質(zhì)細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞激活（術(shù)后3～14 d）。術(shù)后6個月，小鼠出現(xiàn)皮層下微梗死、出血和白質(zhì)血腦屏障破裂等CSVD特征，伴隨記憶功能的顯著下降。

1.1.3 雙側(cè)頸總動脈漸進(jìn)性狹窄模型

1.1.3.1 制備方法 將1%～2%異氟烷麻醉的雄性C57BL6小鼠置仰臥位，使用體溫維持儀保持其直腸溫度（37±0.5）℃。頸部正中切開，手術(shù)顯微鏡下暴露雙側(cè)頸總動脈，將縮窄器（ameroid constrictor，內(nèi)徑0.5 mm）套在右側(cè)頸總動脈上，左側(cè)頸總動脈套0.18 mm的小彈簧圈。縮窄器可引起右側(cè)頸總動脈管腔逐漸狹窄，直至28 d完全閉塞[5]。也有實驗室將2個縮窄器（內(nèi)徑0.75 mm）分別套在雙側(cè)頸總動脈上的報道。

1.1.3.2 神經(jīng)血管病理表現(xiàn) 該模型可引起腦血流逐漸減少超過28 d，并且右側(cè)腦血流減少更為明顯，造成大多數(shù)小鼠（81%）右側(cè)皮層下多個腦區(qū)的微梗死形成、右側(cè)海馬小膠質(zhì)細(xì)胞激活和神經(jīng)元損失，以及工作記憶功能等認(rèn)知障礙和運動能力下降。

1.1.4 卒中易感型自發(fā)性高血壓大鼠模型

1.1.4.1 神經(jīng)血管病理表現(xiàn) 該模型大鼠在10周前能夠自行發(fā)展出穩(wěn)定的動脈高壓，5個月時左額葉皮層腦血流減少，9～10個月腦內(nèi)可出現(xiàn)卒中和出血。可檢測到血腦屏障失調(diào)、白質(zhì)損傷、小膠質(zhì)細(xì)胞激活、腦萎縮和神經(jīng)細(xì)胞丟失，以及學(xué)習(xí)記憶功能嚴(yán)重受損[6]。給予高鹽低脂肪飲食可加重早期腎臟和腦損傷導(dǎo)致壽命縮短。

1.1.5 高血壓恒河猴模型

1.1.5.1 制備方法 使用直徑2 mm的夾子夾住恒河猴的胸主動脈前2～4 cm部位，造成血管狹窄和慢性高血壓[7]。也有實驗室將該模型應(yīng)用于大鼠。

1.1.5.2 神經(jīng)血管病理表現(xiàn) 該模型可造成猴腦內(nèi)尤其是白質(zhì)微血栓形成以及認(rèn)知功能受損，但是不出現(xiàn)CSVD的血管病變特征。

1.1.6Notch3轉(zhuǎn)基因小鼠模型

1.1.6.1 神經(jīng)血管病理表現(xiàn) 通過Notch3基因顯性突變引起伴皮質(zhì)下梗死和腦白質(zhì)病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病（cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy arteriopathy，CADASIL）模型。該模型小鼠在5個月時表現(xiàn)出腦動脈血管的顆粒狀嗜鋨物質(zhì)沉積，12個月時腦內(nèi)膠質(zhì)細(xì)胞明顯增多[8]。可檢測到模型小鼠胼胝體、紋狀體、內(nèi)囊和海馬部位的白質(zhì)損傷。模型小鼠在12個月時出現(xiàn)腦血流量下降，但是不出現(xiàn)血腦屏障失調(diào)等血管病變特征，行為學(xué)改變也未見報道。

1.1.7 顱內(nèi)內(nèi)皮素-1注射模型

1.1.7.1 制備方法 將大、小鼠麻醉后固定在立體定位儀上，切開頭部正中皮膚，使用Hamilton微量注射器向紋狀體或內(nèi)囊注射血管收縮肽endothelin-1，造成的局部缺血和局限性梗死模型。術(shù)后用骨蠟封閉針眼，縫合頭部皮膚切口，將動物放回鼠籠中飼養(yǎng)[9]。也有實驗室結(jié)合endothelin-1和一氧化氮合酶抑制劑注射建立該模型。

1.1.7.2 神經(jīng)血管病理表現(xiàn) 該模型可造成局部缺血和局限性梗死，引起前肢神經(jīng)損傷和運動功能下降。

1.1.8 微小栓子血管栓塞模型

1.1.8.1 制備方法 通過頸動脈注射膽固醇晶體或自體微小血栓等栓子來栓塞腦血管的方法建立的大、小鼠模型[10]。大、小鼠經(jīng)1%～2%異氟烷麻醉，使用體溫維持儀保持其直腸溫度（37±0.5）℃。暴露并游離一側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈和頸外動脈，血管夾夾閉頸總動脈、頸內(nèi)動脈和翼腭動脈，結(jié)扎頸外動脈分支及遠(yuǎn)端后剪斷，由剪口處插入內(nèi)含膽固醇晶體或自體微小血栓等栓子的PE導(dǎo)管，移去血管夾，開放頸總動脈、頸內(nèi)動脈和翼腭動脈，將栓子注入頸外動脈，通過血流將栓子沖進(jìn)顱內(nèi)。術(shù)后結(jié)扎頸外動脈剪口，縫合頸部皮膚，將動物放回鼠籠中飼養(yǎng)。

1.1.8.2 神經(jīng)血管病理表現(xiàn) 該模型可引起深皮層、皮層下和海馬等多區(qū)域的微小梗死、延遲神經(jīng)細(xì)胞死和白質(zhì)脫髓鞘現(xiàn)象，伴隨小膠質(zhì)細(xì)胞激活和膠質(zhì)細(xì)胞增生，以及學(xué)習(xí)和記憶功能的下降。

1.2 模型選擇

研究CSVD白質(zhì)損傷可選用雙側(cè)頸總動脈結(jié)扎模型、雙側(cè)頸總動脈狹窄模型、雙側(cè)頸總動脈漸進(jìn)性狹窄模型、卒中易感型自發(fā)性高血壓大鼠模型和微小栓子血管栓塞模型，但是由于雙側(cè)頸總動脈結(jié)扎模型引起海馬神經(jīng)元缺血性損傷，因此更符合臨床慢性腦缺血的病理表現(xiàn)。研究血腦屏障損傷可選用雙側(cè)頸總動脈狹窄和漸進(jìn)性狹窄模型、卒中易感型自發(fā)性高血壓大鼠模型。研究認(rèn)知損傷可選用雙側(cè)頸總動脈狹窄和漸進(jìn)性狹窄模型、卒中易感型自發(fā)性高血壓大鼠模型、高血壓恒河猴模型、顱內(nèi)內(nèi)皮素-1注射模型、微小栓子血管栓塞模型。研究皮層下或白質(zhì)梗死可選用6個月雙側(cè)頸總動脈狹窄模型、雙側(cè)頸總動脈漸進(jìn)性狹窄模型、高血壓恒河猴模型、微小栓子血管栓塞模型。研究CADASIL應(yīng)選用Notch3轉(zhuǎn)基因小鼠模型。雙側(cè)頸總動脈狹窄模型制作容易，重復(fù)性好，能夠模擬CSVD患者的部分病理特征和認(rèn)知障礙，因此近年得到廣泛認(rèn)可。雙側(cè)頸總動脈漸進(jìn)性狹窄模型重復(fù)性好，能夠模擬CSVD患者的部分病理特征和認(rèn)知障礙，但是費用較高，不太適合研究的廣泛應(yīng)用。微小栓子血管栓塞梗死部位較隨意，且該模型操作復(fù)雜，但其引起的多發(fā)性小梗死更接近CSVD的病理特征。盡管CSVD模型的研究取得了很多進(jìn)展，但是目前的CSVD模型主要通過慢性低灌注或腦內(nèi)局部小梗死造成白質(zhì)損傷以模擬CSVD的某些病理特征，至今沒有任何一個動物模型能夠全面模仿CSVD患者的全部特征。因此，迫切需要從新的角度探索和開發(fā)更接近CSVD患者的動物模型，為CSVD提供新的研究工具。

2 CSVD轉(zhuǎn)化研究的分子技術(shù)

研究CSVD的發(fā)病機制、早期診斷、預(yù)后評估的分子標(biāo)志物以及治療靶標(biāo)的研究均需要分子技術(shù)，現(xiàn)介紹一些新的技術(shù)。

2.1 全基因組關(guān)聯(lián)研究

全基因組關(guān)聯(lián)研究是指通過對大規(guī)模的群體DNA樣本進(jìn)行全基因組高密度遺傳標(biāo)記分型，從而尋找與復(fù)雜疾病相關(guān)的遺傳因素的研究方法。現(xiàn)階段利用全基因組關(guān)聯(lián)研究方法研究小血管病主要集中于尋找與疾病相關(guān)的單一標(biāo)志物，并已發(fā)現(xiàn)了多種與小血管病相關(guān)的標(biāo)志物。雖然目前已有針對亞洲人的全基因組關(guān)聯(lián)研究并鑒定出PRKCH的1425G/A的單核苷酸多樣性（singlenucleotide polymorphism，SNP）與CSVD相關(guān)[11]，然而針對中國人的全基因組關(guān)聯(lián)研究亟待開展。

2.1.1 研究方法

①收集CSVD患者以及相匹配的正常人的樣本；②利用SNP陣列對DNA樣本進(jìn)行基因分型；③比較分析得到與CSVD相關(guān)的SNP。

2.2 等位基因特異性聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)技術(shù)

該技術(shù)是一種操作簡單、成本低廉且結(jié)果準(zhǔn)確的SNP檢測方法[12]。利用這一方法，可以對目前已經(jīng)發(fā)表的與CSVD相關(guān)的SNP在中國人群進(jìn)行驗證，找出與中國人群CSVD相關(guān)的SNP。

2.2.1 研究方法

①收集CSVD以及相匹配的正常人的樣本；②設(shè)計針對特定SNP的特異性引物，并利用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)對樣本進(jìn)行基因鑒定；③比較患者與正常人樣本中SNP差異。

2.3 轉(zhuǎn)基因技術(shù)

轉(zhuǎn)基因技術(shù)指將特定DNA片段轉(zhuǎn)入特定的生物中。在腦科學(xué)領(lǐng)域使用較多的是轉(zhuǎn)基因小鼠。通過將熒光報告基因轉(zhuǎn)入血管相關(guān)細(xì)胞如血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞或周細(xì)胞中，可以在CSVD動物模型中研究疾病發(fā)生過程中不同細(xì)胞在疾病中發(fā)生的變化。同樣地，也可以在神經(jīng)元或膠質(zhì)細(xì)胞中引入熒光報告基因，研究在CSVD模型中神經(jīng)元或膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)揮的作用。此外，將全基因組關(guān)聯(lián)研究中發(fā)現(xiàn)的與CSVD相關(guān)的基因如Notch3引入特定的細(xì)胞或是從特定的細(xì)胞中刪除，可以研究特定基因以及信號通路在疾病中發(fā)揮的作用，并可以用于篩選藥物治療CSVD。

2.3.1 技術(shù)方法

①構(gòu)建及純化報告基因或是特定基因的打靶載體；②囊胚注射并移植得到嵌合體動物；③嵌合鼠回交得到子代，鑒定得到目標(biāo)轉(zhuǎn)基因小鼠。

2.4 染色技術(shù)

通過蘇木精伊紅染色和尼氏染色可以精確地區(qū)分梗死組織和正常組織，對腦片進(jìn)行成像分析可以計算梗死灶大小[13]。通過Fluoro-Jade B組織熒光染色檢測神經(jīng)元退行性變化[14]，原位末端標(biāo)記組織染色檢測神經(jīng)元的程序性死亡[15]。利用微管相關(guān)蛋白-2抗體進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色觀察神經(jīng)元突起的損傷狀況[16]。

2.5 蛋白和基因表達(dá)檢測

應(yīng)用免疫印跡，蛋白質(zhì)組學(xué)方法檢測CSVD患者樣本與正常人對照樣本間表達(dá)量發(fā)生改變的蛋白質(zhì)。利用實時定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)，原位雜交或是RNA測序的方法檢測患者樣本與對照樣本轉(zhuǎn)錄水平發(fā)生變化的基因，不僅可以用于探究疾病發(fā)生的分子機制，同時也能尋找治療藥物以及評估藥物的療效。

2.6 質(zhì)譜技術(shù)

質(zhì)譜技術(shù)通過測定分子的質(zhì)量從而進(jìn)行分子的鑒定。利用這一方法可以高通量地鑒定樣本中不同小分子或是蛋白質(zhì)的組成差異。通過組織勻漿的方法可以研究CSVD患者樣本與正常人樣本間小分子組成差異，通過單細(xì)胞質(zhì)譜的方法可以研究患者樣本不同細(xì)胞間分子組成的異質(zhì)性，通過質(zhì)譜成像的方法可以研究不同分子在樣本中的空間分布情況。

3 CSVD臨床轉(zhuǎn)化研究的注意事項

CSVD是一組多病因的疾病，其臨床轉(zhuǎn)化研究涉及病因/危險因素、治療、預(yù)后以及預(yù)防多方面，研究目的、研究設(shè)計需求具有多樣性，但總的原則參考中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組發(fā)布的《中國急性腦卒中臨床研究規(guī)范共識2018》[17]，特別是急性期的患者。盡管該共識主要針對在醫(yī)院住院病房以及門診進(jìn)行的卒中急性期治療和預(yù)防相關(guān)的臨床研究，其提出的臨床研究的概念、研究選題和立題、各種研究設(shè)計的選擇及關(guān)鍵點、臨床研究的倫理問題和注冊、研究實施與質(zhì)量控制、研究結(jié)果報告應(yīng)遵循的各項聲明，是所有腦血管病包括CSVD臨床研究的共性問題。CSVD為腦血管病/卒中的亞型，與大動脈病變（粥樣硬化并血栓形成、動脈夾層等）相比較，病因、臨床表現(xiàn)以及預(yù)后等各有特點，如病程較長、卒中后運動功能障礙程度通常較輕、認(rèn)知功能障礙損害較為突出等，在對其進(jìn)行研究設(shè)計應(yīng)有所側(cè)重。

PICOS要素（也稱PICOS原則）是臨床對照研究設(shè)計中的5個不可或缺的關(guān)鍵要素，是Participants（參與者/研究對象），Intervention（干預(yù)措施/暴露），Comparison（比較/對照），Outcome（結(jié)局/預(yù)后）及Study design（研究設(shè)計類型）的首字母縮寫。關(guān)于PICOS原則已有詳細(xì)的解釋和說明[18]，下面就PICOS的各要素在CSVD臨床對照研究設(shè)計中需要注意的問題進(jìn)行重點闡述。

3.1 研究對象

CSVD的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該使用公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)（見共識）。CSVD可以表現(xiàn)為小動脈病變相關(guān)的急性卒中（小動脈閉塞型梗死和腦出血），以及慢性缺血性腦血管病頭暈、記憶力下降等，亦可以是無癥狀性的。僅依靠臨床癥狀無法識別CSVD，經(jīng)典的小卒中（minor stroke）不等同于CSVD，可以是心源性栓塞或大動脈粥樣硬化狹窄相關(guān)的分水嶺梗死或動脈到動脈微栓塞；相反，穿支動脈閉塞導(dǎo)致的內(nèi)囊梗死可以表現(xiàn)為嚴(yán)重偏癱。因此，CSVD的診斷依據(jù)中影像學(xué)檢查不可或缺。目前臨床上無直接顯示CSVD的檢查手段，CSVD的影像診斷主要依據(jù)頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查。CSVD的MRI影像特征性表現(xiàn)包括新發(fā)皮層下小梗死/腔隙、可能血管源性皮層下白質(zhì)病變（缺血灶/脫髓鞘）、擴(kuò)大的血管周圍間隙（perivascular space，PVS）、微出血以及腦萎縮。需要注意的是，部分影像學(xué)表現(xiàn)不具有特異性，如液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（fluid-attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）序列皮層下白質(zhì)高信號病變有時難以與多發(fā)性硬化、淋巴瘤的白質(zhì)病變進(jìn)行鑒別，因此診斷需要排除這些疾病。病因診斷方面，CSVD可以是年齡、高血壓、糖尿病等相關(guān)的小動脈硬化，亦可以是特定的病因如腦淀粉樣血管病、遺傳相關(guān)的CADASIL/伴皮質(zhì)下梗死和腦白質(zhì)病的常染色體隱性遺傳性腦動脈病（cerebral autosomal recessive arteriopathy with subcorticalinfarcts and leukoencephalopathy，CARASIL）、自身免疫疾病相關(guān)的血管炎，如果研究對象針對特定的病因，需要符合相關(guān)的基因、病理診斷標(biāo)準(zhǔn)。總之，CSVD的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查結(jié)果以及必要時的特定病因診斷標(biāo)準(zhǔn)，且需要排除其他疾病，建議依據(jù)《中國腦小血管病診治共識》進(jìn)行診斷[2]。納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)依據(jù)具體的研究目的進(jìn)行定義，同其他臨床研究。嚴(yán)格和寬松的納入/排除標(biāo)準(zhǔn)將影響選擇患者的難度以及研究結(jié)果的外在真實性（研究結(jié)果在臨床實踐中推廣應(yīng)用范圍）。病例來源：除小動脈閉塞/出血的急性卒中患者，多數(shù)CSVD患者因臨床癥狀較輕，常就診于門診，因此病例登記/篩查應(yīng)充分重視門診患者。

3.2 干預(yù)措施（或暴露因素）/對照設(shè)置

應(yīng)包括劑量/強度、開始時間、療程、應(yīng)用途徑以及標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)（非藥物干預(yù)措施），建議參照《中國急性腦卒中臨床研究規(guī)范共識2018》[17]。

3.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

療效評價標(biāo)準(zhǔn)的定義應(yīng)包括隨訪時間、結(jié)局指標(biāo)及其評價方式（是否盲法）和統(tǒng)計分析方法。隨訪時間主要取決于疾病自然史，包括發(fā)病時間與恢復(fù)時間。CSVD相關(guān)急性卒中的預(yù)后評估，隨訪時間通常于卒中后3個月、6個月或1年，一、二級預(yù)防階段的危險因素/病因控制研究，隨訪時間通常較長（1年或以上）。結(jié)局指標(biāo)可分為終點指標(biāo)和中間指標(biāo)，其定義及其統(tǒng)計分析方法將影響研究樣本量的計算，選擇結(jié)局指標(biāo)應(yīng)依據(jù)疾病的特點、研究目的以及研究難度（可行性）。在腦小動脈病變的急性卒中干預(yù)措施療效評價研究中，死亡通常不是這類患者的常見或主要結(jié)局，應(yīng)關(guān)注殘疾水平的評估如改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分，等級漂移分析（ordinal shift analysis）可能更有助于發(fā)現(xiàn)治療組和對照組之間的差異；CSVD缺血和出血事件的風(fēng)險均較高，因此在評價預(yù)防/干預(yù)措施療效的研究中，除了關(guān)注缺血性卒中再發(fā)外，療效指標(biāo)應(yīng)依據(jù)具體研究確定是否納入顱內(nèi)出血事件。

3.4 研究設(shè)計/方式

與其他疾病研究一致，CSVD臨床研究應(yīng)依據(jù)研究目的、可行性（資金/人力）選擇具體的研究設(shè)計和研究方式，前者包括隨機對照試驗、非隨機對照試驗、隊列研究、病例對照研究，后者包括臨床試驗、真實世界研究、卒中登記研究等。關(guān)于如何選擇研究設(shè)計和研究方式建議參照《中國急性腦卒中臨床研究規(guī)范共識2018》[17]。

4 CSVD轉(zhuǎn)化研究的影像學(xué)技術(shù)

2011年，美國醫(yī)學(xué)研究委員會、德國神經(jīng)退行性疾病研究中心和加拿大衛(wèi)生研究院共同建立了神經(jīng)退行性疾病精英中心。2013年，該中心的核心專家組成員共同撰寫了CSVD的共識指南[1]，確立了代表CSVD的6種關(guān)鍵性損傷的神經(jīng)影像學(xué)標(biāo)志（圖1），分別是近期皮質(zhì)下小梗死、假定血管源性的腔梗灶、假定血管源性的白質(zhì)高信號、PVS、腦微出血和腦萎縮。現(xiàn)將CSVD影像表現(xiàn)的相關(guān)影像技術(shù)介紹如下。

4.1 計算機斷層掃描

計算機斷層掃描（computed tomography，CT）是臨床上應(yīng)用最廣泛的影像學(xué)檢查技術(shù)，包括CT平掃及增強掃描、CT血管成像、CT灌注成像。頭顱CT平掃對觀察腦出血具有非常高的特異度和敏感度，腦出血在頭顱CT平掃圖像上表現(xiàn)為高密度影，但小的出血通常不易觀察，腦微出血更容易被漏診。頭顱CT能顯示發(fā)病12 h以上的腔隙性腦梗死，也能顯示部分腦白質(zhì)病變，且頭顱CT血管成像不能顯示腦小血管，故CT檢查常規(guī)不用于CSVD的診斷。

4.2 MRI

MRI是目前檢測CSVD最重要的工具。常規(guī)檢查序列包括：T1加權(quán)成像（T1-weighted imagine，T1WI）、T2加權(quán)成像（T2-weighted imagine，T2WI）、彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）、FLAIR、梯度回波序列（gradient-recalled echo，GRE）、磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging，SWI），此外還有彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）、靜息態(tài)功能磁共振等。而MRI上可觀察到的CSVD影像學(xué)改變主要有如下幾種。

4.2.1 近期皮質(zhì)下小梗死

圖1 腦小血管病的主要影像學(xué)標(biāo)志磁共振成像圖像

根據(jù)2013年共識指南，近期皮質(zhì)下小梗死的定義為：腦內(nèi)一條穿支動脈供血區(qū)域的近期梗死，且伴有近期腦損傷一致的影像學(xué)特征或臨床綜合征表現(xiàn)。近期皮質(zhì)下小梗死多發(fā)生在半卵圓中心、放射冠、基底節(jié)區(qū)、腦干等部位，MRI圖像上呈T1WI低信號、T2WI高信號、FLAIR高信號、DWI高信號和GRE等信號。其軸位切面顯示急性期梗死直徑＜20 mm，冠狀位或矢狀位可以＞20 mm[1]。

4.2.2 假定血管源性的腔隙灶

假定血管源性的腔梗灶定義為：圓形或卵圓形，直徑為3～15 mm，分布于皮質(zhì)下，充滿與腦脊液相同信號，與穿支動脈供血區(qū)陳舊梗死或者出血相關(guān)。通常在FLAIR上表現(xiàn)為中心腦脊液樣低信號，周邊圍繞環(huán)狀高信號。但有時在FLAIR上也可表現(xiàn)為完全的高信號，在T1WI、T2WI上呈腦脊液樣信號[1]。

臨床工作中常需要鑒別假定血管源性的腔隙灶和PVS，研究指出直徑＜3 mm的病變是PVS的可能性較大，因此建議按照直徑來區(qū)分這兩種病變[1]。此外，PVS在FLAIR上為低信號，而假定血管源性的腔隙灶通常在病灶周邊可以見到稍高信號。

4.2.3 假定血管源性的白質(zhì)高信號

假定血管源性的白質(zhì)高信號定義為：腦白質(zhì)異常信號，病變范圍大小不等，在T2WI或FLAIR上表現(xiàn)為高信號，無腔隙，T1WI上呈等信號或低信號（不及腦脊液）。除非特別說明，皮質(zhì)下灰質(zhì)病變及腦干病變不屬于白質(zhì)高信號。假定血管源性的白質(zhì)高信號的提出，排除了由其他非血管源性疾病所致的白質(zhì)病變，如多發(fā)性硬化、白質(zhì)營養(yǎng)不良等。

目前對腦白質(zhì)高信號的影像學(xué)評價方法很多，主要有半定量和定量評估。半定量方法主要有Fazekas直觀評分量表[19]（圖2）、年齡相關(guān)腦白質(zhì)改變（age-related white matter changes，ARWMC）量表[20]、Scheltens量表[21]。其中，F(xiàn)azekas直觀評分量表臨床最常用，ARWMC量表可結(jié)合病變部位進(jìn)行分析，能提供更多有效信息。定量方法包括Kropper法和FreeSurfer法[22]，主要利用全自動定量分析軟件對掃描后的頭顱MRI圖像進(jìn)行分析，通過識別病變區(qū)異常信號、勾選病變區(qū)、計算病變體積來進(jìn)行定量分級，從而定量評估白質(zhì)病變的嚴(yán)重程度。

4.2.4 PVS

指南對PVS的定義為：穿過灰質(zhì)或白質(zhì)，與常見血管走行一致的充滿液體的間隙。PVS擴(kuò)張在MRI上主要表現(xiàn)為直徑＜3 mm的圓形、卵圓形或線形的，T1WI上低信號、T2WI上高信號（與腦脊液信號強度一致）、FLAIR上低信號、DWI上無彌散受限的病灶，通常邊界清晰、無對比劑增強效應(yīng)和占位效應(yīng)。病灶形狀取決于成像平面，成像平面與血管走行平行時呈線性，與血管走行垂直時呈圓形或卵圓形。該征象多見于基底節(jié)區(qū)靠近前聯(lián)合附近、腦凸面皮層下、半卵圓中心、腦干及外囊，很少出現(xiàn)在小腦，常與假定血管源性的腔隙灶同時出現(xiàn)，需加以鑒別。普遍接受的用來區(qū)分兩者的特點是PVS直徑一般不超過3 mm，且在T2WI和FLAIR上不表現(xiàn)為圍繞腦脊液樣信號的環(huán)狀高信號，除非間隙跨越白質(zhì)高信號區(qū)。

4.2.5 腦微出血

圖2 腦白質(zhì)高信號Fazekas分級

腦微出血定義為在順磁敏感的序列如T2加權(quán)梯度回波序列或SWI上表現(xiàn)為小的（通常直徑為2～5 mm，有時達(dá)10 mm）散在低信號，對磁化效應(yīng)敏感。病灶通常邊界清楚、均質(zhì)，在T2加權(quán)梯度回波序列上有高光溢出效應(yīng)（指影像學(xué)上顯示的微出血面積比實際含鐵血紅素沉積面積大）。需要鑒別的可能出現(xiàn)類似病灶的情況有鐵和鈣沉積、骨、正常血管斷面的流空效應(yīng)、彌漫性軸索損傷等[23]。此外，還要區(qū)分小的陳舊性的深部自發(fā)性腦出血，其范圍相比腦微出血更大，有不規(guī)則囊腔，且在T1WI上可見[23]。常用的直觀定量腦微出血的方法包括微出血解剖評分量表和觀察者腦微出血評分量表[24-25]。計算機自動分析是近年研究熱點，它可以縮短評估時間，減少個體間評估差異。

4.2.6 腦萎縮

2013 年的共識指南將腦萎縮定義為與特定的局灶性損傷，如腦外傷或腦梗死無關(guān)的腦容積減少。腦萎縮可以是廣泛的或局部的（如特定的腦葉或海馬等特定區(qū)域），可以是對稱或不對稱的，亦可以是組織選擇性的（如發(fā)生在白質(zhì)等某一特定組織層）。目前不同部位的腦萎縮有相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，全腦皮層萎縮分級用于評價全腦（圖3）；內(nèi)側(cè)顳葉萎縮分級主要評價顳葉內(nèi)側(cè)，重點是海馬（圖4）；Koedam分級主要評價頂葉，尤其是扣帶回和楔前葉（圖5）；Kipps/Davies分級主要評價額顳葉（圖6）。推測腦組織減少是由腦溝（周圍）和腦室（中心）的腦脊液空間相對于顱內(nèi)容積擴(kuò)大所引起的。

4.2.7 腦微小梗死

臨床上常用的是1.5T、3.0T的MRI，近年來研究常用的7.0T MRI具有更高的成像分辨率，能提供更細(xì)微的腦結(jié)構(gòu)信息及腦實質(zhì)病變信息，7.0T MRI應(yīng)用后有研究者提出腦微小梗死的概念——腦微小梗死是肉眼不可見而組織學(xué)可檢測到的梗死灶，顯微鏡下可見細(xì)胞死亡和組織壞死。在CSVD中處于亞毫米水平的腦微小梗死以往僅見于神經(jīng)病理學(xué)中，并被認(rèn)為是導(dǎo)致腦萎縮和認(rèn)知功能下降的獨立危險因素，使用7.0T MRI能夠很容易檢測到皮質(zhì)腦微小梗死，并在組織病理學(xué)中得到驗證[26]。

4.2.8 腦結(jié)構(gòu)與功能網(wǎng)絡(luò)完整性

腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)的完整性可以通過DTI進(jìn)行定量評估[27]，一項系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，目前已有較多研究應(yīng)用DTI技術(shù)驗證了腦白質(zhì)微結(jié)構(gòu)損傷與CSVD常見的臨床表現(xiàn)（如認(rèn)知障礙、情緒障礙及運動能力）顯著相關(guān)。利用DTI圖像可以分析大腦區(qū)域之間白質(zhì)連接的強度、復(fù)雜性及結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)的效率，利用靜息態(tài)血氧水平依賴的MRI技術(shù)能夠識別腦網(wǎng)絡(luò)的功能連接。近年來尋找CSVD腦損傷時腦結(jié)構(gòu)與功能連接改變也逐漸成為研究熱點，但目前還未能實現(xiàn)臨床轉(zhuǎn)化，仍需要更多在不用人群中展開、縱向的研究，以驗證腦微結(jié)構(gòu)損傷是否能夠作為方便可靠、可重復(fù)的早期診療指標(biāo)。

圖3 腦萎縮全腦皮層萎縮分級

圖4 腦萎縮內(nèi)側(cè)顳葉萎縮分級

總之，在當(dāng)前很多疾病的發(fā)病機制研究中，臨床影像學(xué)是非常重要且可靠的研究手段。影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步與影像采集及影像后處理的標(biāo)準(zhǔn)化提高了CSVD的影像學(xué)診斷水平，為闡明CSVD在神經(jīng)退行性病變中的作用及其具體發(fā)病機制提供依據(jù)，從而使早期干預(yù)高危因素、改善預(yù)后成為了可能。可以期待，隨著新的影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和標(biāo)準(zhǔn)化工作的推進(jìn)，今后可以聯(lián)合多模態(tài)影像資料與病理學(xué)資料，進(jìn)一步深化疾病研究，助力臨床診斷、治療工作。

5 CSVD的量表評估

CSVD典型的認(rèn)知功能損害表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、執(zhí)行功能受損，包括高級認(rèn)知功能如計劃、組織和行為監(jiān)控方面，記憶障礙、行為紊亂以及精神癥狀，如焦慮、抑郁等也很常見[28]。CSVD患者的認(rèn)知功能損害需要綜合考慮年齡、情緒和神經(jīng)變性等因素的影響，量表評估可從初步篩查、整體認(rèn)知篩查和認(rèn)知亞領(lǐng)域評估等幾個方面進(jìn)行。

圖5 腦萎縮Koedam分級

圖6 腦萎縮Kipps/Davies分級

5.1 腦小血管病的初步篩查

5.1.1 《AD8》癡呆篩查量表和簡易智力狀態(tài)評估量表

《AD8》是一項詢問知情者的認(rèn)知損害篩查工具，中文版由北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所修訂編制而成，通過詢問知情者或正常老人本人在過去一段時間中是否有因認(rèn)知問題導(dǎo)致的改變，以2分作為認(rèn)知損害界限的敏感度和特異度分別為93.9%和76%[29]。簡易智力狀態(tài)評估量表是由三項物體回憶和畫鐘試驗兩部分構(gòu)成的3-min簡易篩查量表[30]。前者主要評估記憶功能，而畫鐘試驗測查的領(lǐng)域還包括視空間技能、執(zhí)行功能、語言理解功能等。上述兩個量表簡便易行，受文化、種族、言語的影響較小，適用于社區(qū)、初級保健門診和非記憶障礙專業(yè)門診的早期篩查。

5.1.2 患者健康問卷-9項目

患者健康問卷是Spitzer等根據(jù)美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第四版編制的用于初級醫(yī)療保健機構(gòu)評估精神障礙的自評工具，其中患者健康問卷-9項目的編制是基于美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第四版關(guān)于重性抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的9條癥狀標(biāo)準(zhǔn)，具有良好的敏感性和特異性[31]。

5.1.3 廣泛性焦慮自評量表

廣泛性焦慮自評量表是基于美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第四版編制的用于廣泛性焦慮的自評篩查量表，因其信效度高、簡單易于操作，已被廣泛應(yīng)用于臨床工作中，包含7個條目[32]，可用于臨床上對于焦慮障礙患者的自我評估。

5.2 CSVD的整體認(rèn)知功能篩查

目前臨床上無專門針對CSVD的認(rèn)知障礙整體評估量表，最為常用的仍為簡易精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）和蒙特利爾認(rèn)知量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）。

MMSE是國內(nèi)外應(yīng)用最為廣泛的整體認(rèn)知功能篩查量表，該表已標(biāo)準(zhǔn)化，總分30分，識別癡呆的劃界分為文盲組≤17分、小學(xué)組≤20分、中學(xué)或以上組≤24分。該量表對記憶和語言（左側(cè)半球卒中）敏感，對癡呆診斷的敏感度和特異度較高，但缺乏執(zhí)行功能的評估，可能對CSVD所致的最為常見的皮質(zhì)下型癡呆和輕度認(rèn)知功能障礙敏感度相對較差[33]。

MoCA包括了視空間、執(zhí)行、命名、記憶、注意、語言、抽象及定向能力在內(nèi)的8個認(rèn)知域功能的12個檢查項目，總分30分，在不同地區(qū)、不同版本的MoCA的劃界分有差異[34]。MoCA對輕度認(rèn)知功能障礙的檢測敏感性顯著優(yōu)于MMSE，而該表缺點是文盲與低教育人群的適用性較差。

此外，Hachinski缺血量表主要用于血管性認(rèn)知功能障礙和阿爾茨海默病的鑒別，評定的主要依據(jù)來源于病史收集、體格檢查和精神檢查，由13個項目組成，總分為0～18分。≤4分疑為老年性癡呆，≥7分疑為血管性癡呆，5～6分為混合型癡呆[35]。

5.3 CSVD的認(rèn)知功能亞項評估

為全面了解受試者的認(rèn)知障礙，應(yīng)開展較為詳細(xì)的成套認(rèn)知評估，并綜合語言差異、受教育程度等得出結(jié)論。可根據(jù)具體的認(rèn)知功能評定需要選擇不同的神經(jīng)心理學(xué)量表來測評單項認(rèn)知功能[36]。

著重評估受試者的執(zhí)行功能和信息處理速度，可選用斯特普色詞測驗，分析每張卡片耗時數(shù)，正確閱讀數(shù)和干擾量；或連線測驗B，分析耗時數(shù)和錯誤提醒數(shù)。

評估受試者的注意功能，可選擇連線測驗A，分析耗時數(shù)和錯誤提醒數(shù)；或數(shù)字符號測驗，計算正確數(shù)；或數(shù)字廣度測驗，記錄能夠復(fù)述的最高數(shù)字位數(shù)。

針對性判定受試者的其他維度認(rèn)知功能，以中文聽覺詞匯學(xué)習(xí)測驗或Rey-Osterrieth復(fù)雜圖形回憶部分評估記憶功能；言語流暢性或波士頓命名測驗修訂版評估語言功能，或增加全面的失語癥檢查，如北京大學(xué)第一醫(yī)院漢語失語成套測驗；畫鐘測驗或Rey-Osterrieth復(fù)雜圖形臨摹部分評估視空間功能；神經(jīng)精神問卷評估精神狀態(tài)；漢密爾頓抑郁量表評估抑郁狀態(tài)。

5.4 量表評估的注意事項

首先，評估人員需要接受該量表專業(yè)培訓(xùn)。其次，認(rèn)知評估需考慮腦血管病本身所導(dǎo)致的感覺運動、視聽和語言等功能障礙以及譫妄、淡漠等神經(jīng)精神癥狀對認(rèn)知和日常生活能力的影響，要鑒別出認(rèn)知成分對功能障礙的貢獻(xiàn)。再次，可以進(jìn)行階段性的認(rèn)知評定，定期如每3個月進(jìn)行認(rèn)知功能的評估隨訪。

5.5 CSVD量表評估的專家推薦意見

CSVD認(rèn)知障礙的突出特征為執(zhí)行功能障礙，信息處理速度下降，注意功能障礙和（或）視空間障礙（專家共識）。CSVD的整體認(rèn)知篩查可以采用MMSE、MoCA量表，特征性認(rèn)知損害可采用斯特普色詞測驗、連線測驗、數(shù)字符號測驗或數(shù)字廣度測驗來評估，同時需考慮患者的年齡、教育和語言障礙、情緒等相關(guān)因素（專家共識）。

6 CSVD的運動癥狀及評估

對CSVD相關(guān)的步態(tài)和平衡障礙的描述已有100余年歷史。早年關(guān)于CSVD步態(tài)和平衡障礙的描述多來源于臨床病理研究，以病例報告的形式將CSVD相關(guān)的病理改變和臨床上步態(tài)與平衡障礙的表現(xiàn)聯(lián)系起來。近年來，對于CSVD及其相關(guān)運動功能障礙的研究，在方法上有了較大變化，一方面是產(chǎn)生了一系列基于影像學(xué)的大樣本量人群研究，另一方面是應(yīng)用了多種半定量或者定量的運動功能評估方法。

傳統(tǒng)上，神經(jīng)科醫(yī)生對運動癥狀的評估采用以疾病為基礎(chǔ)的路徑，試圖通過癥狀病史采集、神經(jīng)系統(tǒng)查體、對患者行走姿態(tài)的觀察以及病因?qū)W輔助檢查診斷疾病，將“患者”與“健康人”區(qū)分開。但是，這樣靜態(tài)、二分類的手段存在局限性，未考慮到“正常”與“疾病”之間廣闊的灰色地帶，難以系統(tǒng)描述運動功能損害的多維度性，且診室靜態(tài)檢查結(jié)果與真實生活中的運動能力可能并不平行。此外，CSVD患者的步態(tài)特點較為復(fù)雜，同時存在運動遲緩、肌張力改變、共濟(jì)失調(diào)、下肢失用及姿勢平衡障礙等，因此很難用單一的量表全面描述。在這樣的背景下，為了深入理解運動功能異常，誕生了多種以任務(wù)為基礎(chǔ)半定量化運動功能量表評分法以及采用傳感設(shè)備和計算機技術(shù)的定量化運動參數(shù)采集方法。

6.1 半定量運動功能量表

半定量運動功能量表以任務(wù)為基礎(chǔ)，評價疾病狀態(tài)嚴(yán)重程度（帕金森病癥狀）或者運動障礙的某些維度（步態(tài)、平衡、共濟(jì)運動等）。目前尚無專門針對CSVD的半定量運動功能量表，既往的CSVD社區(qū)或門診隊列研究，根據(jù)研究目的不同，常常獨立、部分或組合使用多種為其他目的設(shè)計的量表。

6.1.1 帕金森病統(tǒng)一評分量表的運動部分

該量表最初在20世紀(jì)80年代為評價帕金森病的嚴(yán)重程度設(shè)計。其運動部分對包括言語、面部表情、靜止性震顫、意向或姿勢性震顫、強直、反復(fù)對掌、握拳松拳、手快速輪替、足跟快速點地、坐位起立、姿勢、步態(tài)、姿勢穩(wěn)定性、運動遲緩與運動過少等項目進(jìn)行評價。在CSVD與輕度帕金森癥狀關(guān)系的研究中多采用該量表，如內(nèi)梅亨大學(xué)彌散張力成像與核磁成像（Radboud University Nijmegen Diffusion tensor and MRI Cohort，RUN-DMC）研究[37]與奧格斯堡老年人群記憶與相關(guān)疾病（Memory and Morbidity in Augsburg Elderly，MEMO）研究[38]。

6.1.2 共濟(jì)失調(diào)等級量表被設(shè)計用于評價共濟(jì)失調(diào)的嚴(yán)重程度

最初在脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)的患者中進(jìn)行驗證，發(fā)現(xiàn)該量表的信度、效度、觀察者間一致性均較佳。該量表評價步態(tài)、站姿、坐姿、構(gòu)音障礙、手指追蹤試驗、指鼻試驗、快速輪替試驗和跟膝脛試驗8個項目。該量表在CSVD運動癥狀評價中的價值還需要更多探究。

6.1.3 簡易運動能力量表用于評價下肢功能

該量表包括3個測試：八英尺（2.44 m）步行速度、重復(fù)起坐試驗以及站立平衡，每個測試的分?jǐn)?shù)范圍為0～4分，總分12分。該量表簡便易行，涉及到平衡、步態(tài)、力量和耐力等多個運動功能維度，在社區(qū)人群中評價運動能力的信度、效度與敏感性均佳[39]。在白質(zhì)高信號與殘疾（Leukoaraiosis and Disability，LADIS）研究[40]、奧地利卒中預(yù)防研究（Austrian Stroke Prevention Study，ASPS）[41]、洛錫安出生隊列（Lothian Birth Cohort 1936）研究中均用使用了該量表或其中的一部分[42]。

6.1.4 Tinetti量表

1986 年由M E Tinetti發(fā)明，原本的設(shè)計目的是為了預(yù)測社區(qū)老年人跌倒的危險性[43-44]。此量表包括平衡與步態(tài)測試兩部分，每部分各有8個項目，總分28分。其中平衡測試部分包括坐位平衡、起立平衡、起立嘗試、立位平衡、轉(zhuǎn)立平衡、輕推反應(yīng)、閉目難立、落座平衡。步態(tài)部分包括步行的啟動、步幅、擺動足高度、對稱性、連續(xù)性、路徑變異性、軀干晃動情況和支撐相雙足水平距離。Tinetti量表在CSVD運動損害的研究中也有較多應(yīng)用。6.1.5 坐位起身行走計時

能反映老年人日常生活所需的平衡、步行等功能性移動的總體能力，其重測效度較高。測試內(nèi)容是起身-行走3 m-返回-坐下的總耗時。前瞻性城市鄉(xiāng)村流行病學(xué)（Prospective Urban Rural Epidemiological，PURE-MIND）研究與RUNDMC研究采用了坐位起身行走計時評價步態(tài)[45-46]。

利用量表評價運動能力有其局限性：①一致性差：不可避免受到評價者主觀判斷的影響，在評定者間的一致性差，同時評定者的內(nèi)部一致性也非常低，難以客觀地進(jìn)行長程隨訪評價運動功能的變化；②不靈敏：量表的分級或定性數(shù)據(jù)，對于微小改變不敏感。

6.2 定量化運動參數(shù)

定量化運動參數(shù)采集利用了超聲波動作捕捉系統(tǒng)、基于攝像機的光電運動分析系統(tǒng)、穿戴式及非穿戴式的傳感器等等。步態(tài)分析是定量化運動參數(shù)采集開展得較為成熟的領(lǐng)域。定量化步態(tài)信息采集儀最早用于康復(fù)理療科。這些儀器除了能采集用時、步速這些基礎(chǔ)的定量信息外，根據(jù)傳感器的不同，還可以采集多種其他參數(shù)，如步長、步寬、步高、擺臂運動、軀干角度等空間參數(shù)以及壓力、壓強等力學(xué)參數(shù)，全方位描摹步態(tài)特征。理療師利用步態(tài)參數(shù)對腦癱、卒中等多種原因引起的步態(tài)異常進(jìn)行定量評估，起到輔助診斷、評估病情、指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練的作用。這些較成熟的定量化步態(tài)參數(shù)采集系統(tǒng)被進(jìn)一步應(yīng)用于CSVD研究，探究CSVD影像改變與定量步態(tài)參數(shù)的相關(guān)性，如心血管健康研究（Cardiovascular Health Study，CHS）[47-48]、健康，老齡和身體成分（Health，Aging and Body Composition，Health ABC）研究[49]等應(yīng)用GaitMatⅡ采集步態(tài)參數(shù)，RUN-DMC[50]、塔斯馬尼亞認(rèn)知與步態(tài)研究（Tasmanian Study of Cognition and Gait，TASCOG）[51-52]等研究則應(yīng)用了GAITRite。在這些著名的CSVD與步態(tài)的研究中，比較重要的概念和應(yīng)用到的定量步態(tài)參數(shù)有：①步行周期（gait cycle）：行走過程中一側(cè)足跟著地至該側(cè)足跟再次著地所經(jīng)過的時間，分為站立相（stance phase）和邁步相（swing phase）。②步速（gait speed）：步行距離與步行時間之商[47，49-52]。③步長（step length）及其變異性：步長是行走時左右足跟或足尖先后著地時兩點間的縱向直線距離。除了步長本身外，亦有多項研究分析了步長變異性（step length variability）與CSVD的關(guān)系[48，51-52]。④跨步長（stride length）：指同一側(cè)足跟前后兩次連續(xù)著地時，這兩個著地點間的距離[47，50]。⑤步基或步寬（base of support/step width）及其變異性：步寬指的是連續(xù)兩步的足跡最內(nèi)緣之間的橫向距離[47，51-52]。⑥步頻（cadence）：單位時間內(nèi)行走的步數(shù)[50-52]。⑦雙足支撐時間（double support time，DST）：一個步行周期中雙足都在地面上的時間[47，51-52]。⑧潛伏期（latency）：從接受指令到開始行走耗費的時間[47]。⑨站立相時間（stance time）及其變異性：站立相時間指的是一個步行周期中單足著地的時間[48]。值得注意的是，每種定量化步態(tài)分析儀器的測量精度不同，在分析參數(shù)時，應(yīng)考慮到測量的精確性。

7 遺傳性CSVD的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究方法

CSVD包含多種不同的單基因遺傳性疾病，包括CADASIL/CARASIL、與COL4A1和COL4A2突變有關(guān)的小血管病變、常染色體顯性遺傳的伴有腦白質(zhì)病變和TREX1突變的視網(wǎng)膜血管病變和Fabry病等。CADASIL是最常見的單基因遺傳性CSVD，以有或無先兆的偏頭痛、卒中和短暫性腦缺血發(fā)作、步態(tài)、情感和認(rèn)知障礙為臨床特征，是由位于19號染色體上Notch3基因突變所致，目前已經(jīng)報道了超過150種突變基因型。Notch3基因編碼一種只在血管平滑肌細(xì)胞表達(dá)的含有6個半胱氨酸殘基的跨膜受體，然而只有腦部小血管病變導(dǎo)致臨床癥狀。導(dǎo)致CADASIL確切的機制尚未明確闡述。已知Notch3基因突變可導(dǎo)致半胱氨酸殘基數(shù)量的奇數(shù)化異常，從而改變受體功能，導(dǎo)致相應(yīng)的血管平滑肌細(xì)胞退行性病變。具體的細(xì)胞內(nèi)通路正在研究中。

7.1 病理改變

肉眼檢查可見腦白質(zhì)內(nèi)彌漫性髓鞘脫失與U型纖維的萎縮，顯微鏡檢查顯示累及小穿支動脈和軟腦膜動脈的動脈病變。平滑肌細(xì)胞變性和所謂的非淀粉樣蛋白嗜鋨顆粒在小血管中膜和外膜中的沉積是特征性的改變，這些病變導(dǎo)致血管壁增厚并隨后導(dǎo)致管腔狹窄，同時很可能導(dǎo)致腦血管自我調(diào)節(jié)能力下降，使腦血流量降低，導(dǎo)致腦白質(zhì)病變和血管栓塞。這些血管變化在腎、脾、肝、肌肉和皮膚上均有發(fā)現(xiàn)，故皮膚活檢已被用作診斷CADASIL的工具。

7.2 影像學(xué)表現(xiàn)

腦部的MRI病變約在患者20歲左右時就能被測得。突變基因攜帶者通常在35歲時均能發(fā)現(xiàn)異常的MRI表現(xiàn)。T2WI或FLAIR上可見到皮質(zhì)下白質(zhì)內(nèi)、腦室周圍、基底節(jié)及腦干出現(xiàn)局灶性、彌散性和融合性白質(zhì)高信號病灶；其中顳極和外囊區(qū)域融合的白質(zhì)高信號是CADASIL特征性影像學(xué)表現(xiàn)。約2/3的有腦白質(zhì)高信號患者可以發(fā)現(xiàn)T1WI和FLAIR上低信號的腔隙，腔隙主要出現(xiàn)在大腦白質(zhì)、基底節(jié)區(qū)及深部腦干。腦微出血也經(jīng)常被報道，不過似乎同腦白質(zhì)高信號的嚴(yán)重程度不相關(guān)。

7.3 診斷和治療

基于分子遺傳檢測作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，皮膚活檢可以幫助發(fā)現(xiàn)假陰性的患者，然而，二代測序的發(fā)展提高了基因測試的成本效益和可用性，減少了對皮膚活檢的需求。CADASIL的治療方案有限，包括對癥和二級預(yù)防治療，然而，與抗凝血劑和抗血栓治療相關(guān)的罕見腦出血病例報道提示應(yīng)該謹(jǐn)慎使用這些治療。由于存在腦灌注不足的風(fēng)險，以前認(rèn)為應(yīng)避免積極的抗高血壓治療以及血管收縮藥物如曲坦類藥物。然而，新的研究并未發(fā)現(xiàn)因曲普坦治療而導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，并且較高的收縮壓是疾病進(jìn)展的獨立預(yù)測因子，表明應(yīng)監(jiān)測和調(diào)節(jié)動脈高血壓。絕大多數(shù)的資料表明，小血管病危險因素可能會加速癥狀發(fā)展并應(yīng)給予管理。膽堿酯酶抑制劑（多奈哌齊）在CADASIL患者中沒有發(fā)現(xiàn)有益作用。

8 CSVD治療的藥物研究

CSVD治療的臨床目標(biāo)包括減少首次或復(fù)發(fā)性卒中，預(yù)防認(rèn)知功能減退和功能殘疾，如平衡或步態(tài)受損或神經(jīng)心理異常。影像目標(biāo)包括預(yù)防新的腔隙性梗死、微出血和腦萎縮的發(fā)生，并延緩腦白質(zhì)高信號的惡化。目前只有控制危險因素（高血壓、糖尿病等）、對癥治療、康復(fù)等，由于其發(fā)病機制不清楚，尚無特異性的靶向治療藥物。先將專家討論意見總結(jié)如下。

8.1 溶栓治療

重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）是治療急性缺血性卒中公認(rèn)的溶栓藥物[53]，rt-PA對于不同病因的卒中治療的有效性和安全性存在差異，對比957例不同病因卒中患者（腦梗死41%，大動脈粥樣硬化23%，CSVD 11%），3個月mRS評分評估預(yù)后，發(fā)現(xiàn)溶栓對于CSVD所致卒中的療效最顯著[54]。最新一項針對128 733例卒中患者的回顧性研究評估了腔隙性和非腔隙性卒中患者的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分和mRS評分，發(fā)現(xiàn)靜脈溶栓治療對兩者均有益處[55]。加拿大腦卒中網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫Ⅲ期登記了2003-2008年11 503例卒中患者，并根據(jù)腦部CT將患者分為腔隙性卒中（19.1%）和非腔隙性卒中，根據(jù)90 d致死率、mRS評分和顱內(nèi)出血發(fā)生率來評估預(yù)后，結(jié)果顯示rt-PA治療與腔隙性卒中臨床預(yù)后較好相關(guān)[56]。

溶栓后24～36 h有2.4%～10%的患者有出現(xiàn)顱內(nèi)出血的風(fēng)險[57]，影像學(xué)檢查存在CSVD的證據(jù)是溶栓所致腦出血的高風(fēng)險因素[58]。腦微出血是缺血性卒中和顱內(nèi)出血的高危因素，但目前溶栓治療對腦微出血患者并不是禁忌證，除非是局限腦葉的微出血（提示腦淀粉樣血管病）[59]。研究者在1999-2004年招募了908例急性卒中患者進(jìn)行溶栓治療，其中27.8%患者存在腦微出血，以出現(xiàn)顱內(nèi)出血為終點事件，顱內(nèi)出血的風(fēng)險和致死率隨腦微出血的病灶數(shù)量增長[60]。近期的一項研究使用MRI對326例溶栓患者的微出血病灶進(jìn)行定量，也表明多發(fā)腦微出血是靜脈溶栓后顱內(nèi)出血的高危因素[61]。建議進(jìn)行多心中真實事件或前瞻性研究（不延誤治療時間為前提），驗證CSVD溶栓的有效性和安全性，尤其存在微出血或嚴(yán)重白質(zhì)損傷的患者。

8.2 抗血小板治療

目前尚缺乏CSVD抗血小板藥物治療的證據(jù)，目前國際有一項正在進(jìn)行的臨床研究，觀察小劑量阿司匹林對腦微出血及其認(rèn)知功能的影響[62]。以往研究都招募了一組混合的患者，包括腔隙性梗死和非腔隙性梗死。只有一項隨機對照試驗研究，即皮層下小梗死的二級預(yù)防研究，比較了3020例DWI證實的腔隙性卒中患者長期聯(lián)合阿司匹林和氯吡格雷治療與長期單用阿司匹林治療，但由于聯(lián)合治療引起過量出血和死亡，所以這項試驗很早就停止了。建議進(jìn)行多中心、隨機對照研究，以探究抗血小板藥物是否也可以用于CSVD一級、二級預(yù)防以及急性期治療。

8.3 危險因素的治療

高血壓是CSVD的重要危險因素，尤其與腦白質(zhì)高信號進(jìn)展相關(guān)，抗高血壓治療能降低腦白質(zhì)高信號進(jìn)展的風(fēng)險。有研究者招募70～89歲的高血壓人群，一部分患者接受坎地沙坦治療，另一部分患者接受安慰劑，還設(shè)置了血壓正常對照，用MRI技術(shù)對受試者的腦白質(zhì)高信號體積和腦萎縮率進(jìn)行定量，隨訪2～4年，結(jié)果顯示腦白質(zhì)高信號總體積進(jìn)展人數(shù)依次為安慰劑組32%、坎地沙坦組20%和正常對照組5%[63]。高血壓對于腔隙性腦梗死和腦微出血的研究不多。他汀類藥物是否對CSVD有效以及安全性尚缺乏更多的基礎(chǔ)和臨床研究。建議從基礎(chǔ)到臨床開展多中心研究，探討治療危險因素與CSVD的轉(zhuǎn)歸及其相關(guān)的分子機制。

8.4 針對血管病理的靶向治療

CSVD的發(fā)病機制尚不清楚，但其白質(zhì)損傷以及微出血、腔隙性梗死等均與血管內(nèi)皮以及血管平滑肌功能損傷有關(guān)。目前預(yù)防和治療CSVD的策略為靶向腦的微小血管內(nèi)皮、血腦屏障、神經(jīng)炎癥。研究比較多的為內(nèi)皮素拮抗劑，神經(jīng)營養(yǎng)因子，一氧化碳制劑，磷酸二酯酶3或5抑制劑，過氧化物酶體增殖物激活受體-γ抑制劑，還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH）氧化酶抑制劑，前列腺素類藥物[64-70]。

8.4.1 血腦屏障

調(diào)節(jié)幾乎沒有證據(jù)表明保護(hù)血腦屏障完整性，減少潛在毒性因子通過血管壁進(jìn)入實質(zhì)組織治療CSVD的藥物。基礎(chǔ)和臨床研究發(fā)現(xiàn)丹參酮、抗氧化劑和血管內(nèi)皮生長因子抗體、環(huán)磷酸鳥苷（cyclic guanosine monophosphate，cGMP）（雙嘧達(dá)莫）和環(huán)磷酸腺苷（cyclic adenosine monophosphate，cAMP）（西洛他唑、己酮可可堿）調(diào)節(jié)劑在實驗研究中增強血腦屏障完整性，但對腦小血管的有效性有待研究。

8.4.2 內(nèi)皮素

內(nèi)皮素-1是由內(nèi)皮細(xì)胞釋放的肽血管收縮劑，是一氧化氮和前列環(huán)素的生理拮抗劑。大多數(shù)研究內(nèi)皮素受體拮抗劑治療全身和肺動脈高壓和蛛網(wǎng)膜下腔出血的血管痙攣，但它們在CSVD中的作用尚無報道。

8.4.3 免疫抑制劑

CSVD中的炎性反應(yīng)表明免疫調(diào)節(jié)劑也可能在預(yù)防或延遲CSVD的進(jìn)展中起作用。沙利度胺是一種致畸原，目前用于治療老年患者的骨髓瘤，它能抑制腫瘤壞死因子-α并具有抗血管生成作用，可在CSVD中進(jìn)行研究。

8.4.4 神經(jīng)營養(yǎng)因子

腦活素是一種源自豬腦的肽鏈產(chǎn)品，具有潛在的神經(jīng)營養(yǎng)和神經(jīng)保護(hù)功能。小型研究提出，腦活素可能對血管性癡呆有效，但對CSVD預(yù)防或治療作用尚不清楚，而且靜脈用藥不方便。

8.4.5 一氧化氮/cGMP系統(tǒng)

一氧化氮由氨基酸L-精氨酸通過一氧化氮合酶合成。一氧化氮通過第二信使cGMP刺激下游通路。一氧化氮可能與CSVD發(fā)生發(fā)展機制相關(guān)，一氧化氮具有抗血小板、抗白細(xì)胞、抗平滑肌細(xì)胞和其他抗炎活性，以及促內(nèi)皮細(xì)胞和血腦屏障再生的作用，值得在CSVD中進(jìn)行研究。

8.4.6 過氧化物酶體增殖物激活受體-γ激動劑

吡格列酮是一種已許可應(yīng)用于糖尿病治療的過氧化物酶體增殖物激活受體-γ抑制劑，具有血壓調(diào)節(jié)、促內(nèi)皮細(xì)胞活性、抗血管炎癥、脂質(zhì)調(diào)節(jié)、抗平滑肌細(xì)胞增殖以及抗纖維蛋白溶解等作用。國內(nèi)有基礎(chǔ)研究提示可改善雙側(cè)頸動脈狹窄所致的腦白質(zhì)損傷，在CSVD模型上尚未研究。

8.4.7 前列環(huán)素/cAMP系統(tǒng)

與前列腺素相關(guān)的前列環(huán)素I2及其擬物發(fā)揮了一氧化氮和cGMP修飾劑的作用，可抑制血小板聚集，保護(hù)血管內(nèi)皮，抑制炎癥反應(yīng)，增加紅細(xì)胞變形能力，增加實驗動物梗死周圍血管密度，促進(jìn)血管新生等作用，提示可治療CSVD。目前臨床已用于閉塞性血管病。急需更多的臨床多中心研究，為治療CSVD提供更多的循證依據(jù)。有靜脈和口服藥物，便于預(yù)防、急性期以及長期用藥。

綜上所述，建議可靶向腦小血管內(nèi)皮、平滑肌、血腦屏障、氧化應(yīng)激以及免疫炎癥，研發(fā)新藥，或篩選已應(yīng)用于臨床的藥物，發(fā)現(xiàn)其治療CSVD的新功能，為CSVD預(yù)防和治療提供更多的選擇。

9 小結(jié)

總之，近年來CSVD備受關(guān)注，從基礎(chǔ)到臨床的系列研究走向前臺，正在進(jìn)行的國家十三五重點研發(fā)計劃，資助CSVD的基礎(chǔ)臨床轉(zhuǎn)化研究，對CSVD的動物模型、分子生物學(xué)標(biāo)志物、分子影像學(xué)及臨床隊列等進(jìn)行系列基礎(chǔ)臨床轉(zhuǎn)化探索研究，希望揭示不同病因CSVD的發(fā)生機制，為未來疾病治療提供依據(jù)。

參與撰寫（按姓氏筆畫排名）：

朱以誠 北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科

劉鳴 四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

張冰 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院影像科

羅本燕 浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科

趙冰樵 復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院

倪俊 北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科

徐運 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院神經(jīng)科

程忻 復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院神經(jīng)科

熊偉 中國科技大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院