橈動脈入路全腦血管造影的影響因素研究

蘇偉，吳艷，李偉，任春暉，黃弢，耿曉坤

橈動脈入路冠狀血管造影在心臟介入領域普遍應用，已成為冠脈造影的首選途徑，但橈動脈入路的腦血管造影目前開展的不多，究其原因主要是由于腦血管較冠狀動脈解剖復雜，弓上血管變異及迂曲較多，普通的單彎導管無法完成，常需要使用復合彎導管成攀后進行超選。本文旨在對橈動脈入路全腦血管造影的患者進行相關因素分析，尋找影響手術難度的相關因素，為更好評估此類手術難度和風險提供依據。

1 研究對象與方法

1.1 一般資料 連續登記2014年1-12月在首都醫科大學附屬北京潞河醫院神經內科橈動脈入路全腦血管造影的患者。入組標準：①明確缺血性腦血管病史；②經血管超聲、經顱多普勒超聲、計算機斷層掃描血管成像、磁共振成像等無創影像學檢查，初步診斷為顱內、外動脈可疑狹窄或閉塞者；③術前Allen試驗陽性。排除標準：①已知右側鎖骨下動脈以遠閉塞性病變；②右側橈動脈無搏動；③疑似或確診雷諾綜合征的患者；④右側橈動脈已作為旁路移植手術或用作透析造瘺的患者；⑤橈動脈纖細穿刺困難；⑥對含碘造影劑過敏的患者。

收集患者一般人口學資料、血管危險因素（吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥），通過弓上造影明確患者主動脈弓分型及弓上血管變異情況，記錄操作時間、成攀情況及并發癥。操作時間從使用Simmons造影導管開始計算至手術結束，操作時間＞2 h歸為手術困難組，操作時間≤2 h歸為對照組。

主動脈弓Myla分型：以主動脈弓頂至頭臂干開口的垂直距離（a）與左頸動脈寬度（b）比值為參考。a/b＜1為Ⅰ型主動脈弓，1≤a/b＜2為Ⅱ型主動脈弓，a/b≥2為Ⅲ型主動脈弓（圖1）。

1.2 手術方法 經右側橈動脈穿刺成功后，置入6F動脈鞘，5F豬尾導管在0.035 inch超滑導絲的引導下至升主動脈內，行主動脈弓造影。選擇Simmons造影導管，在透視下沿導絲將導管置于降主動脈或升主動脈內，旋轉推拉Simmons造影導管成攀，在導絲輔助下選擇弓上目標血管，完成雙側椎動脈、雙側鎖骨下動脈及雙側頸總動脈的選擇性造影。造影完成后，在導絲輔助下Simmons造影導管解攀后撤出體位。即刻拔除橈動脈鞘，橈動脈止血器加壓固定8 h，觀察穿刺部位止血情況及手部顏色溫度變化。

1.3 統計學處理 數據分析使用SPSS 25.0軟件。計量資料進行正態性檢驗，符合正態性分布，采用表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料用百分數表示，組間比較用χ2檢驗，最小理論值＜1，采用Fisher’精確概率。多因素分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

圖1 主動脈弓Myla分型

2 結果

2.1 一般資料 研究共納入293例經橈動脈行全腦血管造影的患者，其中男212例，女81例，平均年齡（63.3±9.8）歲。依據操作時間分為手術困難組59例，對照組234例。

2.2 影響手術難度的相關因素分析 比較手術困難組和對照組結果顯示，手術困難組年齡、糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙史比例高于對照組，比較差異有統計學意義；在技術方面，手術困難組中升主動脈成攀、成攀失敗、導管打折的比例均高于對照組，比較差異有統計學意義；從并發癥來看，手術困難組心律失常發生率高于對照組，比較差異有統計學意義，而栓塞事件和嚴重致殘及死亡率兩組比較差異無統計學意義（表1）。多因素Logistic回歸分析發現Ⅲ型主動脈弓（比值比9.93，95%可信區間6.63～14.86，P＜0.01）是影響經橈動脈全腦血管造影手術難度的獨立危險因素。

3 討論

在1989年Lucien Carnpeau首次報道橈動脈入路冠狀動脈造影術后，研究發現橈動脈途徑可用于多種造影及介入治療，且該方法并發癥少，能明顯改善患者的舒適程度并促進較早活動等，目前已成為冠脈造影的常規方法[1-5]。但直到1997年，才由Nagayoshi第一次報道橈動脈入路腦血管造影的可行性及安全性[6-9]。

本研究共納入293例患者，其中59例操作時間超過2 h，平均年齡（74.2±8.2）歲，較對照組偏大，且手術困難組既往糖尿病、高血壓、高脂血癥及吸煙史的病程較長，這可能是造成血管扭曲嚴重，從而導致手術困難的原因。在不同主動弓分型上，Ⅲ型主動脈弓患者56例（占94.9%）是導致手術困難的主要原因。進一步從技術方面分析，手術難度取決于Simmons造影導管在主動脈弓內成攀情況。Simmons造影導管成攀技術大致分為降主動脈成攀技術和升主動脈成攀技術，前者是通過導絲引導導管至降主動脈弓起始端，撤回導絲至導管第二個彎曲處，推送并輕柔旋轉導管，使導管彎曲成攀；后者則是通過導絲引導將導管置升主動脈內，到達主動脈瓣，導絲抵住主動脈瓣折返回主動脈弓，緩慢推送造影導管沿導絲在升主動脈內直接成攀。本組中有3例采用了升主動脈成攀技術，均在術中出現無癥狀心律失常。對比兩種成攀技術，降主動脈成攀相對較為安全，尤其是對于老年或存在心律失常的患者，可避免損傷主動脈瓣或引發心律失常。對于迂曲、擴張的主動脈弓，Simmons造影導管或泥鰍導絲難到達降主動脈內時，可應用豬尾導管加長交換導絲技術協助把導絲導管送入降主動脈內成攀，缺點是操作復雜，技術要求較高。

Simmons造影導管是復合彎曲導管，在應用時需要配合導絲使用，在進管、超選血管及撤出體外時，都需要在透視下、導絲輔助下操作，在沒有導絲的情況下使用蠻力過度扭轉導管，可出現導管打折或紐結。本次研究中有3例患者使用過程中發生造影導管的打折或紐結，一旦發生需在導絲輔助下耐心松解，不可強行撤出體外。Simmons造影導管在操作中要輕柔，成攀后頭端的控制與單彎導管操作相反。

通過橈動脈除了造影之外，還有一些學者在嘗試橈動脈入路介入治療。有報道在主動脈弓上左側頸動脈與無名動脈共干的解剖變異，經股動脈途徑支架成形術操作困難，而經橈動脈途徑相對容易[10]。經橈動脈成功行右側椎動脈開口支架及顱內血管病變（血管成形術、顱內動脈瘤、腦動靜脈畸形栓塞）治療病例也有報道[11-13]。

表1 手術困難組與對照組的一般資料、血管危險因素、主動脈弓分型、成攀方式及并發癥比較

本研究發現年齡、糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙史是影響患者手術難度的相關因素，Ⅲ型主動脈弓是其獨立危險因素。本研究是回顧性病例對照研究，仍需進一步的前瞻性隊列研究印證結果。

【點睛】主動脈弓解剖形態是手術成功的重要因素，充分的術前評估能增加手術成功率并降低并發癥。