絨毛膜性對雙胎妊娠圍產兒結局的影響

強 薔

雙胎妊娠自然發生率約為1.12%[1]。近年來，隨著輔助生殖技術的不斷發展，雙胎妊娠的發生率呈明顯上升的趨勢，在我國其發生率已由20年前的1.63%上升到3.18%[2]。雙胎妊娠根據合子性不同可分為單卵雙胎與雙卵雙胎[3]；根據絨毛膜性不同可分為雙絨毛膜雙羊膜囊（DCDA）、單絨毛膜雙羊膜囊（MCDA）和單絨毛膜單羊膜囊（MCMA）。其中最常見的為DCDA，是指由2個卵子分別受精或者由1個卵子受精后在2 h內分裂為獨立的兩個受精卵，有2個羊膜囊，兩個羊膜囊之間有兩層絨毛膜和羊膜，胎盤為1個或2個。MCDA為1個受精卵在受精4～13 d時分裂為雙胎，兩個羊膜囊，羊毛囊之間有2層羊膜，胎盤為1個。MCMA為受精卵在受精9～13 d時分裂為雙胎，共存于1個羊膜腔，共用1個胎盤，這種性質絨毛膜較為少見，且妊娠風險也相對比較高[4]。有研究顯示，與單胎妊娠相比，雙胎妊娠更容易產生各類并發癥，導致不良妊娠結局，因此，雙胎妊娠屬于高危妊娠。而引起雙胎妊娠不良結局的主要原因為絨毛膜性，而非合子性[5]。因此，筆者研究了不同絨毛膜性雙胎妊娠圍產兒的結局與并發癥。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年12月～2017年12月在醫院分娩的雙胎妊娠產婦81例，均已明確絨毛膜性，排除絨毛膜性不明確者、合并其他疾病者。根據產婦絨毛膜性不同分為單絨毛膜（包括MCDA和MCMA）組和雙絨毛膜組。單絨毛膜組41例，年齡 18～40（29.65±5.32）歲；孕次 1～5（1.85±0.46）次；產次 1～2（0.25±0.41）次。 雙絨毛膜 40 例，年齡 20～40（30.25±5.68）歲；孕次 1～4（1.65±0.33）次；產次 1～2（0.29±0.45）次。兩組臨床資料比較無顯著性差異（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 絨毛膜性判斷標準 胎兒性別不同或雙胎盤且兩層羊膜與兩層絨毛膜為DCDA雙胎；超聲顯示1個妊娠囊內含有兩個分開的羊膜腔提示為MCDA雙胎。1個妊娠囊內僅有1個羊膜腔為MCMA雙胎。所有產婦均經產后胎盤病理檢查證實絨毛膜性。

1.3 觀察指標 （1）統計兩組圍產兒的低出生體重、入住NICU、新生兒死亡、呼吸窘迫綜合征、顱內出血、低血糖、高膽紅素血癥、貧血和敗血癥等發生率。（2）統計兩組圍產兒的雙胎生長不一、胎兒畸形、雙胎輸血綜合征、一胎死亡和胎兒窘迫等發生率。

1.4 統計學方法 應用SPSS 20.0統計軟件分析，計量資料以±s表示，組間比較行t檢驗；計數資料以例和百分率表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍產兒結局比較 雙絨毛膜組圍產兒的低出生體重、入住NICU、呼吸窘迫綜合征和缺血缺氧性腦病發生率均顯著低于單絨毛膜組（P＜0.05），胎齡顯著大于單絨毛膜組（P＜0.05），兩組新生兒死亡、顱內出血、低血糖和高膽紅素血癥發生率比較無顯著差異（P＞0.05），見表1。

表1兩組圍產兒結局比較［n（%）］

2.2 兩組圍產兒并發癥比較 雙絨毛膜組圍產兒的雙胎生長不一、胎兒畸形和雙胎輸血綜合征的發生率顯著較低（P＜0.05），兩組胎兒窘迫與一胎死亡比較無顯著性差異（P＞0.05），見表2。

表2兩組圍產兒并發癥發生情況比較［n（%）］

3 討論

雙胎妊娠中發生血管吻合的概率約為60%～80%，可為靜脈與動脈吻合、靜脈與靜脈吻合、動脈與動脈吻合，引起血液相互流通，正常情況下可達到血流動力平衡，對胎兒發育無影響[6]。當平衡由于各種原因被打破之后，會造成血液由動脈流向靜脈，導致一個胎兒的血流通過血管吻合口進入另一個胎兒體內，發生雙胎輸血綜合征，影響胎兒的預后和結局[7]。

出生體重和胎齡是新生兒預后評估的重要指標[8]，本研究中，單絨毛膜組的胎齡顯著短于雙絨毛膜組，低體重兒出生率顯著高于雙絨毛膜組，提示單絨毛膜組圍產兒的預后指標較差。單絨毛膜組的NICU入住率和呼吸窘迫綜合征、缺血缺氧性腦病的發生率均顯著高于雙絨毛膜組，說明單絨毛膜組圍產兒結局較雙絨毛膜組差，可能是由于單絨毛膜雙胎之間存在廣泛分布的血管吻合支，血流分布和胎盤份額分配不均勻，導致新生兒出現呼吸窘迫和窒息，增加NICU入住率和缺血缺氧性腦病發生率。而在新生兒死亡、顱內出血、低血糖和高膽紅素血癥發生率比較，單絨毛膜組發生率高于雙絨毛膜組，雖差異無統計學意義，可能與本研究樣本量不足有關，但也提示單絨毛膜組發生新生兒死亡、顱內出血、低血糖和高膽紅素血癥的風險可能高于雙絨毛膜組。

雙胎妊娠圍產兒的并發癥發生率是單胎妊娠的4～12倍，最常見的并發生為雙胎輸血綜合征、生長受限等，是單絨毛膜的嚴重并發癥[9]。本研究結果顯示，單絨毛膜組發生雙胎輸血綜合征9例，發生率為21.95%，其中3例死亡，剩余6例繼續治療；雙絨毛膜組發生雙胎輸血綜合征2例，發生率為5.00%，其中1例死亡，剩余1例繼續治療。說明單絨毛膜組雙胎輸血綜合征發生率顯著高于雙絨毛膜組，是導致不同絨毛膜性胎兒結局的重要因素。

雙胎生長不一多發生在妊娠中晚期，若發生越早，胎兒的體重差異越大，后遺癥越嚴重，死亡發生率更高。其發病原因可能是合并輸血綜合征或由于其中一胎的胎盤過小、位置不佳或先天畸形有關[10]。本研究中，單絨毛膜組雙胎生長不一的發生率為41.46%，顯著高于雙絨毛膜組的20.00%。可能是由于單絨毛膜組胎盤間存在吻合血管，血液分流導致營養供應不均衡所致[11]。雙胎中一胎胎死宮內比較少見，而單絨毛膜性中的發生率更高，本研究中單絨毛膜組一胎死亡發生率為7.32%，而雙單絨毛膜組為2.50%，兩組比較無統計學差異，可能與本研究的病例數較少有關。本研究中單絨毛膜組胎兒畸形的發生率為19.51%，顯著高于雙絨毛膜組的2.50%，可能是由于受精卵細胞內物質分配不均衡所致[12]。兩組胎兒窘迫的發生率無顯著差異，表明絨毛膜性對其影響不大。

綜上所述，雙胎妊娠絨毛膜性與圍產兒結局和并發癥密切相關，雙絨毛膜性的圍產兒并發癥較低，且結局優于單絨毛膜性。臨床應加強單絨毛膜性雙胎妊娠的管理，以降低圍產兒不良結局。