兩種手術方式治療舟狀骨骨折不愈合的效果比較

曾建學，陳偉健

舟狀骨骨折不愈合是指患者因外傷導致舟骨骨折，通過石膏固定或手術治療后，出現不愈合或延遲愈合的臨床病癥[1]。患者臨床主要表現為腕關節疼痛、僵硬及活動受限，嚴重影響患者正常工作、學習、生活[2]。目前臨床上治療舟狀骨骨折不愈合主要分為保守治療和手術治療。一般情況下，骨折初次手術后6個月未見骨折愈合現象，需要采取手術干預治療。其中手術治療方法主要有，帶血管蒂骨移植術、不帶血管蒂骨移植術、腕關節融合術、鋼板內固定等[3-4]。腕關節融合術是治療Mack-Lichtman分期Ⅲ～Ⅴ期骨不愈合的有效手段，可有效減緩患者腕關節疼痛，改善腕關節功能。本研究以59例舟狀骨骨折不愈合患者為研究對象，探討腕關節融合術與帶血管蒂骨移植術治療舟狀骨骨折不愈合的效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料 納入2013年2月～2017年2月在醫院接受治療的59例腕舟狀骨骨折不愈合患者，術前均經CT或X線攝片評估，均符合骨不愈合影像學特征[5]。其中男41例，女18例，年齡19～55（30.2±15.8）歲；左側 28 例，右側 31 例；Mack-Lichtman分期：Ⅲ期21例，Ⅳ期28例，Ⅴ期10例；33例曾接受常規石膏固定治療，17例曾接受手術復位固定術，9例未接受其他治療，接受治療后3～6個月，患者仍有腕關節疼痛、無力、僵硬或活動受限，經CT或X線檢查，所有患者均顯示不同程度舟骨骨折邊緣硬化，或囊性變、密度增高，骨折線或腕骨不穩定等。

排除標準：不具有手術指征者；合并其他部位骨折；合并其他嚴重疾病；患有良惡性骨腫瘤或其他原發性惡性腫瘤；失訪者、精神異常或認知障礙者。根據治療方法的不同分為兩組，其中行帶血管蒂骨移植術的29例為對照組，行腕關節融合術的30例為觀察組。兩組基本資料比較差異無統計學意義（P＞0.05,表1），具有可比性。本研究獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 治療方法

1.2.1 手術治療 所有患者行臂叢神經阻滯麻醉或全身麻醉，取仰臥位，患肢上氣壓止血帶。（1）觀察組：在腕背部作“S”行切口，并逐層打開，切開第3伸肌腱鞘，順著腕關節囊表面游離第4伸肌腱鞘，分別將拇長伸肌腱和指總伸肌腱輕輕牽拉向橈側和尺側，切除骨間背側神經2.0 cm，在尺骨與橈骨骨間膜處作3.0～4.0 cm的縱向切口，切除骨間掌側神經2.0 cm。縱向切開腕背關節囊，去除舟骨與月骨和舟骨與頭狀骨相鄰關節面的軟骨面，取髂骨松質骨植人橈腕及腕中間隙內，用鋼板固定，用0.9%生理鹽水沖洗創面，用創面周圍軟組織覆蓋鋼板，逐層縫合，留置引流管，術后給予患肢前臂石膏固定。（2）對照組：給予常規的帶血管蒂橈骨膜瓣植入術+克氏針固定[6]，術后患肢給予石膏保護。

1.2.2 術后處理 術后6 w，根據骨愈合情況，拆卸石膏和取出克氏針，給予可拆卸固定器械保護。術后定期復查X線攝片，評價術后愈合恢復情況，在腕關節出現骨性融合后2～3個月取出固定鋼板。術后在醫師的指導下逐步進行康復訓練。

1.3 觀察指標 術后3個月，采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者腕關節疼痛程度，分值0～10分，分值越大，疼痛程度越嚴重。采用改良Mayo腕關節評分法，從疼痛、功能、活動范圍、屈曲伸展活動度、握力5個方面評估患者術后腕關節功能；評分≥90分為優，80～89 分為良，65～79 分為一般，＜65 分為差。術后隨訪1年，記錄患者骨愈合時間及愈合率。

1.4 統計學方法 應用SPSS20.0軟件分析數據，計量資料以±s表示，行t檢驗；計數資料以例和百分率表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后腕關節疼痛程度及腕關節功能比較

與術前相比，術后3個月，兩組術后疼痛VAS評分均顯著下降（P＜0.05），且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）；兩組術后腕關節功能優良率比較無統計學差異（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組術后愈合時間及愈合率比較 術后隨訪1年，觀察組平均愈合時間（3.11±0.54）個月，術后3個月經X攝片檢查均可見骨性愈合，愈合率為100.00%；對照組平均愈合時間（3.84±0.61）個月，術后3個月27例可見骨性愈合，愈合率為90.00%。兩組總愈合率比較無統計學差異（P＞0.05），但觀察組拆除石膏時間（5.17±0.73）w明顯早于對照組（6.42±0.44）w（P＜ 0.05）。

3 討論

舟骨是靠近橈側，形狀如舟，與橈骨組成腕關節，是維持腕關節穩定、確保腕關節功能的關鍵組成部分[7-8]。相關解剖學研究表明，舟骨具有復雜的三維解剖結構，表面大部分被關節軟骨覆蓋，舟骨血供較為稀薄，是外傷創傷或手術創傷后骨不愈合或延遲愈合甚至壞死的主要原因[9-10]。本研究以59例舟骨骨折治療后或未治療出現骨不愈合患者為研究對象，探討腕關節融合術對舟骨骨不愈患者腕關節疼痛和關節功能的影響。

在本研究中，舟骨不愈合患者均為Lichtman分期Ⅲ～Ⅴ期，患者均具有不同程度的關節炎。腕關節融合術采用月骨-頭狀骨-舟骨融合，既可保留腕關節的活動度，又減少腕關節骨分離和損傷。本研究結果顯示，與術前相比，術后3個月，兩組術后疼痛VAS評分均顯著下降（P＜0.05），且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05），表明腕關節融合術可有效緩解患者腕關節疼痛，改善患者腕關節功能。觀察組與對照在術后腕關節功能優良率分別為90.00%和83.33%，觀察組優良率高于對照組，雖然差異無統計學意義，但可能是本研究病例數較少的緣故，值得進一步的驗證。任海亮[11]也認為，舟狀骨骨不愈合Ⅲ～Ⅴ期，應選用腕關節融合術治療。

表1兩組基本資料比較

表2兩組術后腕關節疼痛程度及腕關節功能比較

同時，本研究隨訪結果顯示，觀察組平均愈合時間（3.11±0.54）個月，術后3個月經X攝片檢查均可見骨性愈合，愈合率為100.00%，對照組平均愈合時間（3.84±0.61）個月，術后 3個月 27例可見骨性愈合，愈合率為90.00%。觀察組拆除石膏時間明顯早于對照組，表明腕關節融合術治療舟狀骨骨不愈合，可促進骨愈合。

綜上所述，腕關節融合術可有效緩解患者腕關節疼痛，改善患者腕關節功能，有利于患者骨愈合。