PTED與ACDF治療單節段神經根型頸椎病的療效分析

陳廣儒，衛建民，夏 斌，段 豪，王軍峰，王小明

神經根型頸椎病可引發患者相應神經分布區疼痛，是一種病理性病變，占頸椎病的60%～70%[1]。其主要臨床癥狀表現為根性肌力障礙，或不適伴根性疼痛，若非手術方式治療無效，則需進行手術治療，其中金標準是頸椎前路椎間盤切除術（ACDF）。手術治療可解除神經根壓迫，緩解患者疼痛等臨床癥狀[2]。但長期隨訪發現，術后患者易產生新的神經癥狀。隨著微創技術的進步，經椎間孔鏡開窗減壓髓核摘除術（PTED）已用于神經根型頸椎病的治療，受到越來越廣泛的關注。本研究旨在對比ACDF與PTED對單節段神經根型頸椎病的治療效果，為臨床治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性分析醫院2016年5月～2017年5月收治的56例單節段神經根型頸椎病患者，均有明顯的感覺障礙區域及根性放射痛，按治療方法不同分為對照組與觀察組，各28例。對照組男、女分別 15、13 例，平均年齡（52.5±2.1）歲；病程2 d～6 個月，平均（2.7±0.5）個月；病變部位：C3/4 1例，C4/5 14例，C5/6 13例；19例疼痛劇烈，影響睡眠，8例有明顯上肢肌力減弱及肌肉萎縮，4例動態Hoffmann 征（＋）。觀察組男、女分別 16、12 例，平均年齡（52.5±2.2）歲；病程 3 d～6 個月，平均（2.8±0.6）個月；病變部位：C3/4 2例，C4/5 15例，C5/6 11例；21例疼痛劇烈，影響睡眠，7例有明顯上肢肌力減弱及肌肉萎縮，3例動態Hoffmann征（＋）。兩組一般資料比較無顯著差異（P＞0.05），患者均已簽署知情同意書，本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 （1）觀察組：采用PTED治療，氣管插管全麻后，患者取俯臥位，足低頭高，頸部輕度前屈，頭部用頭架固定，在C型臂X線機透視下定位，確定病變組織位置并標記。消毒后鋪單，貼保護膜，標記切口點穿刺位置；透視下，確定穿刺針到達間隙與關節突鄰近上位椎板下緣骨面，作0.6 cm縱形切口；按順序置入擴張套筒使頭端觸及骨面，之后置入工作通道、移除擴張套筒。通道固定后，安裝光源及內窺鏡鏡頭，連接錄像系統。再次透視確定病變間隙，使用髓核鉗和雙極電凝清理通道內軟組織，暴露病變節段。借助顯微磨鉆磨除關節突關節內側緣、上椎板下緣和下椎板上緣，使用微型咬骨器咬去骨質，暴露硬膜囊外側、神經根起始部位及走行，用顯微牽開器牽開神經根，用髓核鉗取出突出髓核與椎間盤組織。反復探查神經根、確定徹底減壓后，沖洗手術區域、止血、縫合。（2）對照組：采用ACDF治療，患者插管、麻醉、消毒同觀察組，于右頸前橫切口，經鈍性分離、拉鉤牽拉等操作暴露手術節段椎體及間隙。使用定位針頭透視定位后，切開前縱韌帶并向兩側剝離，暴露頸椎體及間盤纖維環外層。使用椎體撐開器適當擴張椎間隙，用尖刀切除纖維環，用髓核鉗摘除髓核，咬除骨贅，用刮匙刮出殘余椎間盤組織、軟骨板。確定徹底減壓后，放置合適的椎間融合器，松開撐開器，放置頸前路鈦板，螺釘固定并鎖定，最后沖洗手術區域、止血、縫合。

1.3 觀察指標 記錄患者手術時間、術中出血量；在治療前后，采用模擬視力疼痛評分（VAS）對患者關節疼痛程度進行評價，最高分7分，評分越低表示疼痛越輕；在治療前后，采用JOA評分評價患者關節活動度，最高分24分，評分越高表示活動度越強[3]。統計患者治療前后癥狀體征，包括頸部疼痛、肩部疼痛、上肢疼痛麻木、頸椎活動度等變化，根據田中靖久頸部神經根癥治療成績判定基準及11點疼痛程度數字等級量表，制定患者癥狀體征評分標準：頸部疼痛、肩部疼痛評分0～10分，分值越高，疼痛越嚴重；上肢疼痛麻木、頸椎活動度為0～3分，分值越高，活動度越差。

1.4 統計學方法 應用SPSS 17.0統計軟件分析數據，計量資料、計數資料分別以±s、[n(%)]表示，分別行t檢驗和χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間及術中出血量比較 兩組手術時間無顯著差異（P＞0.05），觀察組術中出血量顯著少于對照組（P＜0.05），見表1。

表1兩組手術時間及術中出血量比較（n=28）

2.2 兩組治療前后VAS和JOA評分比較 治療前，兩組VAS和JOA評分均無顯著差異（P＞0.05）；治療后，觀察組VAS評分顯著低于對照組（P＜0.05），而JOA評分顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組治療前后癥狀體征評分比較 治療前，兩組頸部疼痛、肩部疼痛、上肢疼痛麻木、頸椎活動度等癥狀及體征評分比較均無顯著差異（P＞0.05）；治療后，兩組以上評分均顯著降低（P＜0.05），且觀察組降低更明顯（P＜0.05），見表3。

3 討論

頸椎退行性病變會引起髓核突出或脫出、椎關節失穩、松動等病理變化，對頸神經根產生刺激、壓迫，引起上肢痛、肌力減退等癥狀，即所謂的神經根型頸椎病，根據個人的具體情況，癥狀或輕或重。頸間背部肌肉或者韌帶長期勞損及扭挫傷，未積極給予針對性干預的情況下，會導致病變部位痙攣、腫脹、出血、粘連、結瘢。久而久之，在外力作用下，極易引發頸椎骨質增生、椎體移位，導致頸椎間盤突出壓迫脊神經，引起一系列的臨床癥狀及體征。神經根型頸椎病一般上肢癥狀較明顯，以手部麻痛、肌肉無力居多，也會伴有反射障礙，發作期上肢會出現放射性劇痛、麻木等感覺障礙，靜止期癥狀較輕、甚至無癥狀。

表2兩組治療前后VAS和JOA評分比較（n=28）

表3兩組治療前后癥狀體征評分比較（n=28）

ACDF是一種常用的頸椎神經根壓迫的解除術，雖能緩解患者疼痛，但是具有以下局限性：患者術后關節活動度降低，局部組織生物力學失衡，增加鄰近節段的負荷，加速節段退行性病變[4]。而PTED作為一種更加安全、可靠的技術，在臨床上的推廣更加具有意義[5]。

本研究結果顯示，觀察組的術中出血量顯著少于對照組，這與PTED對脊柱椎旁肌的剝離少、創傷小有關。治療后兩組VAS評分均顯著降低、JOA評分均顯著升高，而觀察組的改善幅度大于對照組，說明PTED與ACDF對于神經根型頸椎病的治療均有效，能夠明顯緩解患者的關節疼痛，提高關節活動度，而觀察組比對照組效果更優，表明PTED治療神經根型頸椎病的效果優于ACDF。主要是由于頸椎椎板相對平坦，利于工作通道的置入與穩定，椎間盤鏡下能清晰顯露手術區域，相較于頸椎前路手術能夠避免對重要神經、組織等的損傷；同時，鏡下手術可以放大手術視野，清楚、精確地顯露術區的細微病變，減壓徹底，從而避免術后頸部肌肉疼痛及痙攣，降低了術后關節疼痛，提高關節活動度，故PTED治療神經根型頸椎病效果更優[6]。

另外，兩組治療后頸部疼痛、肩部疼痛、上肢疼痛麻木、頸椎活動度評分均顯著降低，且觀察組降低更明顯，說明PTED與ACDF均能夠顯著緩解神經根型頸椎病的臨床癥狀體征，而PTED的緩解效果更好，這與PTED較ACDF對脊柱椎旁肌剝離少、對神經、血管、臟器的損傷小等有關。

綜上所述，PTED治療單節段神經型頸椎病的療效比ACDF更顯著，且術中出血量小，術后改善患者癥狀及體征的效果更好。但本研究樣本量較少，且未進行遠期療效的隨訪，尚需要進一步的深入研究。