筋膜內保留神經根治術對早期前列腺癌的療效及尿控影響

陳 鑄，伍 季

前列腺癌是源于前列腺上皮細胞的惡性腫瘤，流行病學研究顯示，前列腺癌的發病率與年齡、生活習慣、吸煙、飲酒等密切相關[1-2]。以往研究表明，早期前列腺癌無明顯臨床癥狀，一般隨著腫瘤病灶的發展導致前列腺腺體增大，造成患者進行性排尿困難。近幾年，隨著醫療水平及人們健康意識的提高，早期前列腺癌的檢出率上升[3-4]。對于早期前列腺癌，臨床的主要治療方法為根治性手術治療。但是大量臨床資料顯示，前列腺癌根治術后，患者均出現尿控功能及勃起恢復緩慢，影響患者生理、心理及日常生活，不利于患者術后恢復[5]。因此，本研究分析筋膜內神經保留根治術對早期前列腺癌患者的療效及尿控功能的影響，為前列腺癌的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性分析2015年3月～2017年8月，在儀隴人民醫院和南充市中心醫院行筋膜內或筋膜間保留神經根治術治療的46例早期前列腺癌患者，均經影像學、前列腺特異性抗原（PSA）、腫瘤標志物檢測及臨床癥狀確診，并且術后病理檢查確診為早期局限性前列腺癌。術前勃起功能均正常，前列腺特異性抗原（PSA）水平為（6.44±2.01）ng/ml；年齡 44～73（59.27±6.11）歲；Gleason 評分為（6.71±1.63）分；體質量指數（BMI）（22.49±6.14）kg/m2。 排除：合并其他惡性腫瘤者；具有前列腺或盆腔手術史者；嚴重肥胖無法手術者。按照手術治療法方式不同，將其中行筋膜內保留神經根治術的23例作為筋膜內組，行筋膜間保留神經根治術的23例作為筋膜間組，兩組的臨床基礎資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法 氣管插管，留置尿管，患者取頭低足高傾斜15～20°位，行全身麻醉，分別于臍下1.0 cm處、右側髂前上棘內側2.0 cm處、臍下2.0 cm腹直肌兩側，取4個1.5～2.0 cm腹腔鏡操作孔，置入腹腔鏡，建立CO2氣腹，均行腹腔鏡手術。

筋膜間組：通過腹腔鏡進入腹膜外間隙，游離膀胱側壁及周圍組織，顯露前列腺輪廓、恥骨膀胱、恥骨前列腺韌帶及盆底筋膜；打開兩側盆底筋膜，切斷恥骨前列腺韌帶，游離并采用2-0可吸收縫線縫扎前列腺尖部陰莖背部深靜脈復合體。明確膀胱頸與前列腺交界處，使用超聲刀切開膀胱頸，分離前列腺與膀胱頸黏膜組織，保留膀胱頸部括約肌，游離精囊，水平切開Denonvilliers筋膜，在前列腺筋膜與包膜間向下分離至前列腺尖。暴露并剪斷尿道后壁，游離前列腺背側輸精管并剪斷，小心游離神經血管束至尿道盆底肌處，分離前列腺背側至尖部，完全游離前列腺。緊貼前列腺離斷背深靜脈叢，切斷尿道與前列腺尖部交界處，盡可能保留長尿道，縫合尿道殘端及膀胱頸，清理殘腔，取出標本迅速冷凍保存、送病理檢查，縫合切口，留置導尿管及引流管。

筋膜內組：鈍性分離盆內筋膜，不斷離恥骨前列腺韌帶，不縫扎深靜脈血管組織；采用鈦夾或電凝處理周圍血管組織，不做Denonvilliers筋膜切開，在前列腺筋膜與包膜間鈍性分離，不破壞或切開前列腺包膜，其余操作兩組相同。

1.2.2 術后處理 術后7～12 d拔除引流管，術后2～4 w拔除導尿管；術后給予患者前列腺手術綜合護理，囑咐患者作肛門會陰收縮運動。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍手術期指標 統計兩組手術時間、術中出血量、導尿管留置時間、住院時間、環周切緣（CRM）陽性率。CRM陽性判斷標準：如腫瘤病灶浸潤最深處與前列腺膜切除邊界間的最短距離＜1 mm，則判定為CRM陽性。

1.3.2 尿控功能 正常：患者每天不需要尿墊或預防性使用1塊尿墊；輕度尿失禁：每天正常日常活動需要2～3塊尿墊；尿失禁：每天使用尿墊＞3塊。1.3.3 勃起功能 采用男性健康問卷調查評估患者勃起功能[6]，評分≥22分為勃起功能正常。

1.3.4 焦慮抑郁狀態 采用SDS和SAS量表評估治療后患者焦慮抑郁狀態[7]。

1.4 統計學方法 應用SPSS22.0軟件分析數據，計量資料以±s表示，計數資料以例或百分率表示，分別行t或χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較 兩組手術時間、術中出血量、導尿管留置時間、住院時間、CRM陽性率比較均無顯著差異（P＞0.05，表1）。

2.2 兩組術后尿控功能變化 在術后3個月及6個月，筋膜內組尿控功能及勃起功能均優于筋膜間組（P＜ 0.05，表 2）。

2.3 兩組術后SDS及SAS評分比較 在術后1個月，兩組SDS及SAS評分無顯著差異(P＞0.05)；但在術后3個月和6個月，筋膜內組SDS及SAS評分均明顯低于筋膜間組（P＜0.05，表3）。

3 討論

目前，前列腺癌根治術是治療早期局限性前列腺癌的主要治療方案，但是盆腔解剖結構的復雜性、患者病情的不確定性等，都可導術后多種并發癥的發生。臨床資料表明，傳統根治術后常出現出血、勃起功能障礙、尿道狹窄導致的排尿困難、尿失禁等[8-9]，其中術后尿失禁是較為復雜且棘手的問題。研究表明，這些術后并發癥的發生，是由手術過程中對尿道神經、血管、尿道括約肌的損傷，尿道切除、膀胱頸切除或膀胱頸切除后重建導致膀胱頸變短，生理角度發生變化等引起的[10]。因此，在后續臨床治療過程中，前列腺癌根治術手術方法逐漸改善，以降低術后并發癥的發生，如保留膀胱頸技術、保護尿道神經技術、筋膜內前列腺切除技術、最長尿道保留技術等。

表1兩組圍手術期指標比較（n=23）

表2兩組術后尿控功能及勃起功能比較［n（%）］

表3兩組術后SDS及SAS評分比較（n=23）

筋膜內前列腺癌根治術是由保留神經的前列腺癌根治術發展而來的。其強調術中不打開盆底筋膜，保護括約肌，維持恥骨前列腺韌帶完整性；小心鈍性分離神經，不切開Denonvilliers筋膜，最大限度地保留盆底神經及排尿肌肉群[11]，以保護患者的尿控能力及患者性功能。

在本研究中，兩組手術時間、術中出血量、導尿管留置時間、住院時間、CRM陽性率等圍手術期指標比較均無顯著差異（P>0.05），表明筋膜內保留神經根治術與筋膜間保留神經根治術的臨床療效相當，同時筋膜內保留神經根治術不增加CRM陽性率，與黎志欽等[12]的研究結果一致。然而本研究發現，筋膜內組術后尿控功能及勃起功能均優于筋膜間組，表明筋膜內保留神經根治術有利于患者術后尿控功能及勃起功能的恢復。這得益于筋膜內保留神經根治術中不切開盆內筋膜，不切斷恥骨前列腺韌帶，不縫扎深靜脈血管組織，減少了手術對肛提肌、括約肌及周圍神經、血管的損傷，有利于患者恢復。

另外，本研究還發現，在術后3、6個月，筋膜內組SDS及SAS評分均明顯低于筋膜間組（P<0.05），表明筋膜內前列腺癌根治術可有效緩解患者術后抑郁焦慮等負面情緒，有利于患者術后恢復。這可能與患者術后尿控功能、性功能恢復相關，在術后3、6個月，筋膜內組尿控功能及勃起功能均優于筋膜間組，有利于增強患者自信心和日常生活能力，降低患者挫敗感，所以，筋膜內組患者的焦慮抑郁等負面情緒明顯緩解。

總之，筋膜內保留神經根治術與筋膜間保留神經根治術療效相當，但筋膜內神經保留根治術更有利于患者術后尿控和性功能的恢復，有利于減輕患者抑郁焦慮等負面情緒。