跨學科聯合CBL在臨床醫學八年制康復醫學課程中的應用

谷 莉，楊延硯

(北京大學第三醫院，北京 100191)

隨著“生物—心理—社會”現代醫學模式的轉變，康復醫學教學已成為新時期醫學界教育的重要組成部分。北京大學醫學部目前將康復醫學列為臨床醫學八年制的必選科目。與臨床醫學不同，康復醫學是對功能障礙進行預防、評定、訓練，以消除或減輕功能障礙，彌補或者重建功能缺失，提高生活質量的學科。

目前，國內臨床醫學八年制康復醫學教學仍以理論授課(Lecture-Based Learning,LBL，以講座為基礎的學習)為主。康復醫學的教學內容是以疾病所致的功能障礙為核心，與學生在臨床醫學形成的思維不同，單純的理論授課(LBL)，學生難以快速轉換思維模式，適應康復醫學的學習內容。另一方面，康復醫學科的工作內容涉及與臨床多學科的合作銜接以及康復醫學科內的團隊協作，單一康復醫師授課難以使學生了解康復醫學的工作模式。因此，嘗試采用跨學科聯合案例式教學(Case-Based Learning，CBL，基于案例的學習)來打破目前教學方式的局限。

CBL自20世紀80年代初引入臨床各學科教學，其應用起到了對提高學生理論知識及臨床實踐能力的推動作用[1]。在康復醫學中亦有實踐[2-3]。而康復醫師與治療師同臺授課模式是我科在康復醫學繼續教育中開展的嘗試，收到了培訓人員良好的反響[4]。擬將二者結合，應用在臨床醫學長學制學生的康復醫學教學中。同時為了更好的貼合臨床醫學專業，在康復醫師與治療師同臺授課的基礎上增加了相關臨床科室的教師與我們共同參與到CBL的教學中，以期能獲得更好的教學效果。

一、對象與方法

1.授課對象。北京大學醫學部2010級臨床醫學專業5班，共38名學生。全體學生均已完成醫學基礎課學習及臨床見習。

2.實驗方法。(1)授課內容：我院康復科以骨科康復為特長，有著成熟的與骨科協作模式。兩科醫師和康復治療師共同參與患者的保守康復治療、圍手術期康復及恢復期康復方案的制定。這也是康復醫學推崇的先進工作模式。因此，選取骨關節炎康復作為多學科聯合CBL探索的題目；(2)授課準備：選取典型膝骨關節炎病例1例：老年女性，主因“雙膝痛20年，加重伴活動受限5年，加重1年” 。既往高血壓病史。已于我院行人工全膝關節置換術(Total Knee Arthroplasty,TKA，全膝關節置換術)。準備患者術前病歷摘要，總結骨關節炎康復中的21點問題作為討論中的綱領，內容包括且不局限于：骨關節炎的診斷標準；手術指征；康復評定內容(功能、社會、經濟)；康復治療方案(保守、圍手術期、術后恢復期)；并發癥的診斷和處理等。

學生共分6組每組6-7人，課前2周將病歷摘要及討論問題發放給學生。各組提前組織查閱文獻、小組內討論。康復科醫師、骨科醫師、康復治療師共同備課，制作授課幻燈。

3.授課方法。授課時，以病例為引，按患者病程發生發展的時間順序展開討論。康復科醫師、骨科醫師、康復治療師作為第7小組參與討論，起引導和勘誤的作用。每結束某一段病程相關問題的討論，由教師小組簡短總結本階段的討論結果，康復醫師給出下一階段患者的轉歸，繼續開展下一階段的討論。

4.評價方法。(1)學生參與度調查：采用行為動詞自評量表評價學生在課程中的參與活躍程度[5]。在聯合CBL前一日的LBL課后和聯合CBL課后，學生分別用行為動詞自評量表為自己在課堂上的表現打分；(2)知識掌握程度的考核：多學科聯合CBL授課前每個學生進行當堂小測試，課后再次進行同一套題目的小測試，測試形式為閉卷。測試共包括5道問答題，覆蓋當堂主要知識點。

5.統計方法。采用spss統計分析軟件進行數據分析。

二、結 果

1.行為動詞自評量表。統計了學生在LBL課程和聯合CBL課程中行為動詞自評量表的打分。LBL中，學生的的自評分中位數34.5(4,82)，聯合CBL課程為54(1,120)。均符合正態分布。進行配對樣本t檢驗，結果如下(見表1)。聯合CBL組學生打分優于LBL組，有統計學差異。

表1 配對樣本t檢驗結果

行為動詞自評量表中的151個行為動詞在本研究中均有出現。為了減少偏倚,選擇了在兩種教學方法中出現頻率最高的10個行為動詞進行分析。在LBL教學中，出現頻率最高的10個動詞和頻率依次為學習(31)，獲得(28)，思考(27)，聯想(25)，分析(23)，理解(23)，傾聽(23)，概念化(23)，領會(21)，定義(21)。在聯合CBL教學中，出現頻率最高的10個詞依次為分析(31)，學習(27)，獲得(27)，思考(27)，交流(27)，權衡證據(26)，討論(25)，聯想(24)，領會(24)，做出反應(24)。

對上述共14個詞分別進行了配對卡方分析。其中概念化、討論、權衡證據、交流、分析、定義的出現頻率有統計學差異，結果如下(見表2)。

表2 行為動詞的配對卡方檢驗

2.隨堂測試成績。收集到課前課后各38份試卷，按百分制打分。課前測試不及格占57.9%(22人)，及格占28.9%(11人)，良好占13.2%(5人)。課后測試不及格占2.6%(1人)，及格占21.1%(8人)，良好占34.2%(13人)，優秀占42.1%(16人)。兩組成績經K-S檢驗均符合正態分布。進行配對樣本t檢驗，結果如下(見表3)。課后測試明顯優于課前測試。

表3 測試成績配對t檢驗結果

對課前課后測試及格率和良好率做卡方檢驗，結果有統計學差異(見表4)。

表4 及格率和良好率的卡方檢驗

三、討 論

康復醫學作為我院學生的必選課，課時安排在其他臨床科室教學后，涉及的疾病臨床問題不易喚起學生的興趣。且由于臨近二級學科的專業選擇，大部分學生對專業方向選擇有了一定傾向。無意選擇進入康復醫學專業學習的學生，課上的學習意愿并不強烈。而康復醫學是一門跨專業的綜合應用學科，與臨床多學科密切相關，尤其是早期康復介入，對疾病的預后意義重大。即使作為非康復專業醫師，建立康復觀念、掌握基本康復概念、熟悉與康復醫學科協作的模式也是非常重要的。

CBL教學中真實的典型病例有利于啟發學生的思維，加深理解記憶，激發學習興趣。同時為了結合康復醫學課程特點，進一步增加課程對“非康復志愿”學生的吸引力，邀請骨科醫師共同進行聯合CBL教學，模擬骨科醫師—康復科醫師—康復治療師的團隊工作模式，讓學生更直觀的了解康復醫學的工作模式。在使用行為動詞自評量表進行的參與度評價中，聯合CBL授課明顯優于理論授課。學生課堂上的表現更為活躍，參與度更高。這一方面源于CBL的模式，使學生需要參與到課堂討論當中，另一方面源于聯合授課的模式。在這種模式下，學生會意識到，無論自己將來成為哪個臨床專業的醫師，都有可能需要和康復科進行溝通。良好的臨床—康復協作模式是事半功倍的。由此也實現了期望的喚醒“未來臨床醫師”的康復理念。此外，由骨科醫師、康復醫師和康復治療師組成的團隊作為另一小組參與到討論中，除了與同學間的討論，團隊內也會有生動活潑的交流，這種趣味性也是對學生的吸引點。

在對出現頻率前10的單個行為動詞的分析當中，發現討論、權衡證據、交流、分析、概念化、定義這6個動詞在不同教學類型中的頻率有統計學差異(P<0.05)。其中討論、權衡證據、交流、分析在聯合CBL中出現頻率更高，而概念化、定義這兩個詞在LBL中出現更多。即在聯合CBL中，學生的表現更多地符合一些互動性參與性強的動詞，而在LBL中則以被動接受為主。洪穎在關于以團隊為基礎的教學研究中也有類似發現[6]。由此得出，雖然聯合CBL教學的行為動詞評分明顯優于LBL教學，且在溝通交流方面有很強的優勢，但在概念鞏固方面相對被削弱了。這提示在進一步的聯合CBL教學中，在調動學生積極討論的同時，應有條理有目的地梳理重點的概念和知識點。

在學習效果方面，聯合CBL教學中知識點的當堂掌握率良好，課后測試較課前測試成績有顯著提高(P<0.05)。這說明兩方面問題：(1)康復醫學內容的特殊性：前邊提到過康復醫學不同于其他臨床專業，核心是功能。醫學生在經過其他臨床科室的學習后，臨床思維易固定在“病”。因此，即使有教科書在手，輔以發達的網絡資源，學生在課前按照提綱預習后也難以掌握相當比例的知識點；(2)聯合CBL教學的優勢：CBL教學的課前準備是以小組進行的，組內通常會進行分工。學生對自己準備部分的內容能有較好的掌握。但如果對課程興趣不高，容易表現為課上回答完自己準備的部分內容后，對其他內容不再關心。張靜在將CBL用于呼吸科教學的研究中也討論了類似的問題[7]。而在聯合CBL教學中發現，學生當堂的知識點均掌握較好，證明學生在課堂上全程參與度高。這也得益于前邊所述的聯合CBL模式對學生的吸引力。

四、結 論

綜上所述，跨學科聯合CBL在臨床醫學專業康復醫學課程中的應用收到了令人滿意的效果。課堂上學生的參與度明顯優于理論授課模式，課堂知識點掌握程度高。在將來的康復醫學課程授課中，可逐步嘗試擴展到更多主題與更多科室的聯合授課，以激發學生的興趣，不僅為培養康復人才也同時提高未來整體臨床醫師的康復意識。