基于計算機的模擬面試在臨床思維能力評估中的應用

遲 騁，王小彥，隋 準，陳江天

(北京大學人民醫院，北京 100044)

科學的臨床思維是醫生以邏輯思維為基礎，運用已有的醫學理論和經驗對疾病現象進行調查、分析、綜合、判斷、推理等一系列的認識過程[1]。而臨床思維能力評估是醫學考試的重要組成部分，也是對臨床教學的有效反饋和指導。現行的評估方法包括傳統的紙筆考試、病房床旁測試以及目前廣泛應用于臨床的客觀結構化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)等等，但這些臨床考試方式或是不能真實模擬臨床環境，或是考核標準不易量化，或是需要較多的考官和標準化病人，不方便大規模考試的進行，因此隨著醫學院校的不斷擴招和臨床考核要求的不斷提高，臨床急需一種快捷、客觀，且能夠滿足大規模學生考核的思維評估方式[2]。而基于計算機的模擬面試系統通過計算機軟件來實現對患者診療環境及疾病狀況進行復雜且沒有提示的、動態的、人機交互式的模擬，以其客觀、逼真、全面的優勢彌補了傳統考試的缺點，且以計算機代替人工，大大的節省了人力、物力，能夠滿足大批量學生考試需求，近年來被越來越廣泛的應用到各類臨床思維能力考核中。本研究通過對本院計算機模擬面試和OSCE考試中臨床思維考試成績進行分析，探討計算機模擬面試系統在臨床思維能力評估中的作用。

一、資料與方法

1.研究對象。入選2015年3月-2016年6月我院學生256人(八年制138人，統招118人)。

2.研究方法。所有入選學生均參加計算機模擬面試考試、理論考試及OSCE考試。其中隨機選取了90名學生進行臨床思維方法輔導和計算機模擬面試操作系統培訓。計算機模擬面試與客觀結構化考試均采用同一病例(感染性心內膜炎)進行考核，考核內容包括病史采集、診斷與鑒別診斷、輔助檢查選擇及制定治療方案。其中OSCE病例分析考試由兩位老師雙盲打分，取平均分作為最終成績，計算機模擬面試由計算機按照預設程序自動計算分數。

3．統計學方法。試題難度:由于病例中每個考核模塊根據學生選擇順序從滿分至零分之間有多種可能，因此本次研究應用非二分法記分項目的難度計算法分析病例難度:P=X/Xmax，其中X代表受試者在某一項目上的平均得分,Xmax代表該項目最高分。

試題區分度：計算機模擬考試均為客觀試題，因此區分度的計算采用鑒別指數法：D=PH-PL，PH為高分組(得分最高的27%)在該題上的通過率，PL為低分組(得分最低的27%)通過率。

二、結 果

1.試題平均得分(70.89±9.40)分，最高成績89分，試題難度為0.79，平均區分度為0.47。

2.八年制學生在計算機模擬面試、理論考試及OSCE考試中的成績均明顯高于統招研究生(72.04 VS 69.53；72.77 VS 67.27；83.07 VS 64.67，P<0.05)(見表1)，這一差距在OSCE考試中最為明顯。

3.通過對學生計算機模擬面試成績和OSCE考試成績比較發現，在未參加培訓的學生中，計算機模擬面試成績明顯低于OSCE考試成績(67.87 VS 75.49，P<0.05)。但是通過對90名參加了計算機模擬面試操作培訓的考生成績進行分析后發現經過培訓的學生其計算機模擬面試成績明顯提高(73.14 VS 67.87，P<0.05)且與OSCE考試成績及理論考試成績無明顯差異，表現出良好的一致性(P>0.05)，(見表2)反映了模擬面試操作系統培訓的重要性。

表1 八年制學生與統招研究生各項考試成績對比

表2 計算機模擬面試成績與理論考試成績、?OSCE考試成績比較

三、討 論

與傳統醫學考試模式相比，基于計算機的模擬面試具有以下優勢：(1)可以客觀、逼真地模擬臨床環境，實現考生與模擬患者進行交互地診斷、治療，從而更好地對考生的臨床思維能力進行評價；(2)計算機模擬面試全部為實錄病例形式，充分利用多媒體優勢，采用全真聲音圖像，能夠較準確、全面地考查應試者對基礎知識的理解、應用以及臨床決策和處理病人的能力，克服了傳統臨床考試脫離臨床、考教不分、重知識輕能力、多記憶少應用等不足[3]；(3)基于計算機的模擬面試可以模擬OSCE考試中標準化病人不能模擬的病態體征，從而極大的豐富了臨床思維能力考核內容，也避免了因實際臨床教學和考核而給患者帶來的精神負擔和壓力[4-5]；(4)計算機模擬面試系統以計算機程序代替人工，能夠同時對大批量學生進行臨床思維能力評估，大大節約考官、標準化病人，提高了臨床考核效率。

自20世紀70年代開始，全球多個國家就開始對計算機模擬面試在醫學考試中的運用進行實踐和研究。現在，美國醫學考試委員會已經將其應用在醫師執照考試第三部分測試中[6]。我國計算機模擬面試的開發和應用起步相對較晚，2001年，中國醫科大學首先開始了網絡模擬病例技術的開發，利用3年時間完成了模擬病例庫的編寫，于2005年開始率先應用于臨床畢業考試中[7]。2007年衛生部國家醫學考試中心開始在醫師資格考試中試點計算機模擬面試，并逐步向全國推廣。我院自2006年引進計算機模擬面試系統以來，結合我院臨床教學實際，逐步完成了包括內、外、婦、兒科在內的試題庫的編寫，并廣泛應用于臨床研究生畢業考試、階段考試及基地醫生培訓考核等多項醫學考試中。

盡管計算機模擬面試系統被逐漸推廣和應用，但相關研究卻剛剛起步，且結果不盡相同[8-9]。本研究以目前臨床上應用較為廣泛、評價較為全面OSCE考試作為“金標準”，探討基于計算機的模擬面試系統在臨床思維能力評估中的作用。本研究選用的試題難度為0.79，平均區分度為0.47，符合高質量試題要求。在本研究中，八年制學生在計算機模擬面試、理論考試及OSCE考試中的成績均高于統招研究生，這一差異在OSCE考試中更為明顯，這一方面是由于八年制學生在本科階段已經較早的接觸了這種考試類型，對于考試流程較為熟悉，另一方面在一定程度上也反應了不同地區和等級的醫學院校本科教學水平的差異，但是縱觀幾年來的成績，這種差距正在不斷縮小，一般醫學院校的本科教學水平正在不斷提高。此外，在本研究中發現考生計算機模擬面試成績與其理論考試成績有較好的一致性，充分證明扎實的理論基礎是良好臨床思維的基石，因此在臨床教學中應當繼續提高對理論教學的重視程度。更為重要的是，在接受了計算機模擬面試操作系統培訓的學生中，其模擬面試成績不僅有明顯提高，而且與OSCE考試成績表也現出了良好的一致性，這反應了基于計算機的模擬面試系統其獨有的特點，那就是操作系統相對傳統考試新穎、復雜，因此要想取得理想、可靠的成績就需要在考試前對學生進行較為詳細的操作方法指導，讓學生熟悉這一全新的考試方式，減少因為操作失誤而導致的失分。

通過本研究發現，與OSCE考試相比，在對學生進行計算機模擬面試操作系統培訓后，這一新的考核方式能夠對學生的臨床思維能力進行準確、客觀的評估，并可以實現同時對大批量學生進行臨床能力評估，因此在未來的臨床教學中，基于計算機的模擬面試必將以其客觀、準確、逼真、全面、快捷的優勢被越來越多的應用于臨床教學和評估中。