乳酸測定在評估肝衰竭患者預后中的臨床意義＊

周觀林 ，許守連 ，羅穎敏 ，于璐 ，曾藝軍 ，包龍遠 ，郭聲

(1、江西省贛州市第五人民醫院肝病科，贛州 341000；2、江西省贛州市疾病預防控制中心預防門診部，贛州 341000)

肝衰竭是臨床常見的嚴重肝病癥候群，病死率極高[1]，治療難度大，費用高。乳酸是糖酵解的終末產物，產生后經肝臟代謝后由腎臟分泌排泄。肝衰竭患者肝功能嚴重損傷，導致三大物質代謝異常，造成無氧酵解增多，乳酸產生增多，同時剩余的肝細胞對其攝取、利用、轉化的能力明顯下降，導致乳酸堆積。因此，當肝衰竭患者血乳酸水平升高時常常預示著患者肝衰竭已處于較嚴重的程度，血乳酸升高水平與病情的嚴重程度相一致。本研究旨在通過動態測定肝衰竭患者的乳酸水平，來評估患者的乳酸水平與患者預后、感染的發生及其與其它指標之間的關系，以確定乳酸檢驗在肝衰竭患者診治中的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2017年1月至2017年7月本院肝病科收治的病毒性肝炎乙型慢加亞急性肝衰竭患者30例，其中早期4例，中期10例，晚期16例。按血乳酸分三組，其中2.0-4.0mmol/L低乳酸組共12例，4.0-6.0mmol/L為中乳酸組共10例；大于6.0mmol/L為高乳酸組共8例。按照中華醫學會感染病學分會肝功能衰竭與人工肝學組2012年《肝功能衰竭診療指南》提出的診斷標準，排除各種休克、缺氧、其他嚴重疾病及嚴重營養不良者。所有患者均采用內科綜合治療（包括恩替卡韋抗病毒治療）加人工肝治療，按血乳酸2.0 -4.0mmol/L、4.0-6.0mmol/L、 大于 6.0mmol/L 分3組，分別觀察各組28d死亡率、90d死亡率、檢驗指標情況、并發癥發生情況。

1.2 檢測方法 血清乳酸水平檢測采用紫外酶動力學法 (正常值0.5-2.2mmol/L)。血清總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）采用化學氧化法，谷丙轉氨酶 （ALT）采用丙氨酸底物法、谷草轉氨酶（AST）采用天門冬氨酸底物法、白蛋白(ALB)采用溴甲酚綠法，肌酐(Cr)采用肌氨酸氧化酶法，C反應蛋白 （CRP）采用膠乳增強比濁法，甲胎蛋白（AFP）、降鈣素原（PCT）采用電化學發光法，凝血酶原(PT)時間采用賽科希德SF-8000血凝儀，血常規使用邁瑞BC6900全自動血液分析儀，血氣分析用西門子RP405血氣分析儀。按血乳酸2.0-4.0mmol/L、4.0-6.0mmol/L、大于 6.0mmol/L 分 3 組，分別觀察各組28d死亡率、90d死亡率、檢驗指標情況、并發癥發生情況。

1.3 統計學方法 所有數據使用SPSS 17.0軟件進行數據分析，計量數據用（）表示，計數資料采用卡方檢驗（Fisher確切概率法）；兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，3組間比較采用方差分析，兩指標相關分析采用直線相關性分析，P＜0.05為有顯著性差異。

2 結果

2.1 3組乳酸水平與死亡率比較 28d死亡率高乳酸組高于中乳酸組和低乳酸組，中乳酸組高于低乳酸組，(P＜0.05)；90d死亡率高乳酸組高于中乳酸組和低乳酸組，中乳酸組高于低乳酸組，(P＜0.05)，見表1。

表1 乳酸水平與28d、90d病死率之間的關系

2.2 3組乳酸水平與并發癥比較 3組并發癥發生率高乳酸組高于中乳酸組和低乳酸組，中乳酸組高于低乳酸組，(P＜0.05)；見表 2。

表2 乳酸水平與肝病并發癥比較

2.3 乳酸水平與WBC、CRP之間的相關性 乳酸水平與 CRP正相關，Pearson相關系數 0.21，P=0.03；乳酸水平與PCT正相關，Pearson相關系數0.56，P=0.047；乳酸水平與白細胞正相關，Pearson相關系數 0.22，P=0.03。

3 討論

乳酸是糖酵解的終末產物[2]，產生于骨骼、肌肉、腦和紅細胞，經肝臟代謝后由腎臟分泌排泄，劇烈運動、呼吸循環衰竭、細胞中毒、組織水腫、重癥貧血、嚴重感染尤其是感染性休克等，都可導致組織缺氧，厭氧代謝增加，血乳酸水平升高[3]。研究認為，高乳酸血癥被與組織缺氧、微循環灌注異常和無氧代謝增加有關[4]。肝衰竭患者乳酸增高主要是由于肝損傷導致糖、脂肪和蛋白質三大物質代謝異常，造成無氧酵解增多，乳酸產生增多，而剩余的肝細胞對其攝取、利用、轉化的能力明顯下降，不能及時清除過多的乳酸。同時肝衰竭患者易合并感染、出血、血糖異常、肝腎綜合征，甚至休克等情況，易加重乳酸堆積。因此，當肝衰竭患者血乳酸水平升高時常常預示著患者肝衰竭已處于較嚴重的程度[5，6]。現已有研究發現：乳酸可作為肝功能的一項評價指標，能有效評估肝臟的氧代謝和微循環狀態，持續高乳酸血癥提示肝病患者預后不良[7，8]，且血乳酸值評估乙型肝炎相關慢加急性肝功能衰竭患者的靈敏度高，特異性較強，與患者的近期預后密切相關[9，10]。動態觀察乳酸水平變化更能準確反映肝衰竭患者肝損傷的嚴重程度、病情變化及患者對治療的反應性，可直接反映患者預后[11]。

本研究對30例肝衰竭患者進行觀察，發現肝衰竭患者中高乳酸組的28d和90d的死亡率均高于中乳酸組和低乳酸組，且中乳酸組亦高于低乳酸組，提示乳酸水平越高，病死率越高；同時，高乳酸組中患者肝性腦病、感染、肝腎綜合征3種并發癥的發生率均高于中乳酸組和低乳酸組，這表明，血乳酸水平能夠有效評估肝衰竭患者的預后。研究中發現各乳酸組中出血的發生率并無差別，可能是由于出血大多為肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血，提示出血與門靜脈高壓有關，而與乳酸水平無明顯相關。本研究中還發現乳酸水平與血白細胞、C反應蛋白、PCT的水平存在正相關性，這提示乳酸越高，越容易繼發感染，病情趨于惡化。

相關研究結果顯示：對危重患者進行乳酸清除率的動態監測具有重要的臨床意義，當血乳酸持續增高，常反映病情惡化，當機體乳酸水平呈下降趨勢，常提示病情好轉，積極干預治療措施有效[12，13]。而本研究中動態監測肝衰竭患者的血乳酸結果發現，患者的預后判斷取決于治療期間血乳酸的產生和清除、轉化及利用的多少，乳酸值逐步下降提示病情趨于好轉，否則則相反，這與前述結論一致。

由此可見，在一定程度上提示血乳酸水平升高與病情的嚴重程度相一致，與PTA及AFP一起能較為準確的預測肝衰竭患者的結局，需引起重視。